조기 하부전방절제증후군(LARS) 관리를 위한 경항문 세척

대장암은 미국에서 세 번째로 흔한 암으로, 2024년까지 152,810건의 새로운 사례가 발생할 것으로 추산됩니다. 직장암은 전체 사고 사례의 3분의 1을 차지하며, 젊은층에서 발생률이 증가하고 있습니다(연간 1~2% 증가). 다학제적 관리의 발전으로 전반적인 5년 생존율이 향상되었으며(68%), 국소 직장암의 경우 우수한 수준(90%)을 보여 직장암 생존자 인구가 증가하고 있습니다(현재 >450,000). 전통적으로 직장암 수술에서는 직장과 항문을 제거하고 영구 장루를 만들어야 했습니다. 그러나 최근 하위 전문 분야 훈련 및 기술이 발전하고 신보강 방사선과 함께 외과 의사는 LAR(저전방 절제술)이라는 새로운 기술을 통해 항문 괄약근을 보존하고 장 연속성을 복원하면서 치료법을 제공할 수 있습니다. 외과 의사와 환자가 선호하는 이 기술은 환자가 영구 장루를 갖는 대신 "정상에 가까운" 상태를 유지할 수 있는 옵션을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 기술은 직장을 보호하는 데 성공했지만 이러한 발전도 결과 없이 이루어지지 않았습니다. LARS(저전방절제증후군)로 알려진 LAR 후 장 기능 장애는 아마도 직장암 생존자의 최대 70~90%에 영향을 미치는 가장 널리 퍼져 있고 심각한 후유증일 것입니다. LARS 증상에는 변실금, 급박함, 빈도 증가, 대변 조각화 및 불완전 배변이 포함됩니다. 이러한 통제되지 않은 LARS 증상은 환자의 삶의 질(QoL)에 치명적인 영향을 미치며 종종 무기한 지속됩니다. LARS 치료는 식이 요법, 약물 치료 및 골반저 물리 치료를 사용하여 증상 관리에 중점을 두지만 이러한 조치는 종종 실패하여 환자에게 심각한 증상을 남깁니다. 결과적으로, 많은 환자들이 이전 역할로 복귀할 수 없으며 장기적인 장애 또는 조기 퇴직이 필요합니다. 또한 환자들은 식사를 건너뛰고, 사회적 활동과 오락 활동을 제한하고, 여행과 운동을 피하는 등 생활 방식을 제한하여 QoL을 더욱 저하시킵니다.

경항문 세척(TAI)은 변실금 및 변비에 사용되는 확립된 치료법입니다. TAI는 대장 전체에 걸쳐 많은 양의 물을 관개하도록 설계되어 대변을 일정하고 완벽하게 비울 수 있습니다. 따라서 TAI는 배변 곤란, 요실금, 예측할 수 없는 잦은 배변 등 LARS 증상을 줄일 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 이 일일 1회 관개는 환자가 낮 동안 배변을 하지 않고 즉시 화장실에 접근할 수 있는 의존도를 줄여 LARS가 일상 생활에 미치는 영향을 줄이기 위해 고안되었습니다. 현재 TAI는 LARS에 대한 이점을 입증하는 소규모 전향적 유럽 연구(환자 15~37명)의 보고에도 불구하고 북미에서 LARS에 대한 광범위한 임상 용도로 사용되지 않습니다. 현재까지 발표된 가장 최근의 강력한 연구에는 TAI(n=16) 대 대조군(n=22)으로 무작위 배정된 말기 LARS(치료 후 1년 이상) 환자가 포함되었으며 TAI 사용 시 1년차에 LARS 및 QoL이 크게 개선된 것으로 보고되었습니다.

이전 작업: 조사관은 캐나다 7개 기관(NCT04469426)에서 후기 LARS(치료 후 중앙값 2년)에 대한 TAI를 평가하기 위해 다기관, 교차, 실용적인 무작위 대조 시험(RCT)을 수행했습니다. 임상시험 발생이 완료되었습니다(n=71). 환자들은 무작위로 배정되어(1:1 비율) TAI 또는 대조 그룹에서 시작한 다음 반대 그룹으로 넘어갔습니다. 참가자들은 각 팔에서 3개월을 보냈습니다. TAI 부문 참가자들은 'LARS-TAI' 앱을 이용해 간호 교육과 TAI 학습을 위한 온라인 교육을 받았다. 저는 TAI를 사용하여 LARS 환자를 지원하기 위해 이 웹 기반 HIPAA 준수 모바일 앱(iOS™ 및 Android™ 호환)을 만들었습니다. LARS-TAI 앱은 스마트폰, 태블릿, 컴퓨터 등 인터넷 접속이나 셀룰러 데이터가 있는 모든 장치에서 액세스할 수 있습니다. 이 앱에는 LARS 및 TAI에 대한 교육 모듈, 토론 포럼, 환자 비디오 및 장 일기가 포함되어 있습니다. 연구자들은 현재 이 연구에 대한 후속 조치와 데이터 분석을 완료하고 있습니다. 이 교차 시험은 TAI에 대한 환자 교육에 대한 귀중한 실무 지식을 제공했으며 최초의 북미 샘플 내에서 LARS 치료법으로 TAI에 대한 높은 수준의 수용을 입증했습니다. 또한 많은 참가자가 중재를 통해 경험한 LARS 및 QoL의 현저한 개선으로 인해 TAI에서 대조군으로 전환하는 것을 주저했기 때문에 교차 연구 설계와 관련된 과제를 강조했습니다.

CCF-FL에서 저는 숙련된 LARS 간호사와 함께 LARS 클리닉을 설립했으며 조사관들은 2024년에 50명이 넘는 LARS 직장암 환자를 치료했습니다. 조사관들은 LARS 레지스트리를 구축했으며 직장암 환자의 LARS를 정기적으로 검사하고 있습니다. 조사관들은 LARS에 대한 직장암 환자의 선별검사를 시작한 CCF-Ohio와 제휴했습니다. 연구자들은 직장암 환자에서 치료 후 LARS의 높은 부담(75% 주요 LARS)을 확인했습니다.

지식 격차: TAI는 LARS 관리에 대한 가능성을 보여 주지만 최적의 사용 시기는 여전히 불분명합니다. 치료 후 처음 6개월은 LARS 환자에게 심각한 어려움을 안겨주며, 최소 58%가 주요 LARS를 경험하고 삶의 질(QoL)이 크게 저하됩니다. 조사관들은 주요 LARS 환자 중 54%가 재정적 어려움을 겪고 있으며 대부분 직장에 복귀할 수 없다는 사실을 관찰했습니다. 불행하게도 이 초기 단계에서는 보존적 조치가 실패하는 경우가 많아 환자가 변경된 장 기능에 적응하려고 노력하면서 절망에 빠지게 됩니다. 이 초기 단계에서 TAI가 LARS를 개선할 수 있는 가능성은 심각한 합병증 없이 배변 감소 및 LARS 개선을 입증한 소규모 독일 RCT(n=37)에서 제안되었습니다.

전반적으로 TAI는 3개의 소규모 RCT(총 n=102)를 포함하여 미국 이외의 지역에서 발표된 9개의 연구(총 n=204)에서만 보고되었습니다. 이러한 임상시험은 규모와 설계가 다소 제한되어 있지만 종합적으로 보면 LARS에서 TAI의 이점에 대한 중요한 증거를 나타내고 더 큰 북미 RCT를 추구하기 위한 기초가 됩니다. TAI는 LARS를 감소시키고 QoL을 향상시킬 것을 약속합니다. LARS에 대한 TAI의 잠재적 이점에 대한 이러한 이용 가능한 증거에도 불구하고, TAI는 제한된 북미 데이터로 인해 현재 북미에서 LARS에 대한 표준 임상 용도로 사용되지 않습니다. 따라서 LARS 표시를 위한 TAI는 환자에게 제공되지 않으며 현재 보험 플랜(메디케어/메디케이드 또는 민간)에서는 해당 비용을 부담하지 않습니다. 이 예비 시험은 LARS가 있는 직장암 환자에게 TAI 사용을 뒷받침하는 증거를 기반으로 구축될 대규모 시험의 타당성을 평가하는 것을 목표로 합니다. 이 파일럿 및 후속 대규모 임상시험에서 연구자들은 특히 치료 후 초기 기간에 북미 인구에서 TAI의 사용을 뒷받침하기 위해 북미 데이터를 수집할 것입니다.

예상 결과: 연구자들은 TAI가 초기 LARS를 감소시키고 직장암 환자의 삶의 질에 긍정적인 영향을 미칠 것이라고 가정합니다. 연구자들은 더 큰 표본에 기여하는 파일럿 연구 사례를 통해 3상 연구로 전환하는 것을 목표로 하고 있습니다. 이 전략은 파일럿 연구 데이터 사용을 최적화하고 연구 추진력을 유지하며 초기 결과를 기반으로 합니다. 성공적인 파일럿 완료는 LARS 관리에 대한 TAI의 타당성과 잠재적 효율성을 확인하는 데이터를 생성하여 외부 자금 지원(NIH R01 연구 프로젝트 보조금) 신청을 강화할 것입니다.

영향: 올해 미국에서 450,000명 이상의 직장암 환자가 직장암 생존자로 진입할 것이며, 직장암으로 영향을 받는 근로 연령의 젊은 환자 수가 증가할 것입니다. TAI는 환자가 수술 후 초기부터 증상을 크게 조절하여 직장 및 일상 활동에 더 빨리 복귀하고 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 파일럿과 그에 따른 대규모 임상시험의 성공은 TAI를 LARS 치료의 표준 관행에 통합하는 데 필요한 증거를 제공할 것입니다.