Transanale Spülung zur Behandlung des Early Low Anterior Resection Syndrome (LARS)

Darmkrebs ist mit geschätzten 152.810 neuen Fällen im Jahr 2024 die dritthäufigste Krebsart in den USA. Rektumkrebs macht ein Drittel aller Neuerkrankungen aus, wobei die Inzidenz bei jungen Menschen zunimmt (Anstieg um 1–2 % pro Jahr). Mit Fortschritten in der multidisziplinären Behandlung hat sich die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate verbessert (68 %), und bei lokalisierten Rektumkarzinomen ist sie ausgezeichnet (90 %), was zu einer wachsenden Population von Rektumkarzinomüberlebenden führt (derzeit > 450.000). Traditionell erforderte eine Operation bei Rektumkarzinom die Entfernung des Rektums und des Anus mit der Anlage eines dauerhaften Stomas. Mit den jüngsten Fortschritten in der Fachausbildung und -technik können Chirurgen jedoch in Kombination mit neoadjuvanter Bestrahlung eine Heilung anbieten und gleichzeitig den Analsphinkter erhalten und die Darmkontinuität wiederherstellen, und zwar über eine neuere Technik namens Low Anterior Resection (LAR). Diese von Chirurgen und Patienten bevorzugte Technik soll den Patienten die Möglichkeit geben, „nahezu normal“ zu bleiben, anstatt eine dauerhafte Stomaversorgung zu erhalten. Obwohl diese Technik bei der Schonung des Rektums erfolgreich war, blieben diese Fortschritte nicht ohne Folgen. Eine Darmfunktionsstörung nach LAR, bekannt als Low Anterior Resection Syndrome (LARS), ist möglicherweise die häufigste und schwerwiegendste Folgeerkrankung und betrifft bis zu 70–90 % der Überlebenden von Rektumkarzinom. Zu den LARS-Symptomen gehören Stuhlinkontinenz, Harndrang, erhöhte Häufigkeit, Stuhlfragmentierung und unvollständiger Stuhlgang. Diese unkontrollierten LARS-Symptome haben verheerende Auswirkungen auf die Lebensqualität (QoL) der Patienten und bleiben oft auf unbestimmte Zeit bestehen. Die Behandlung von LARS konzentriert sich auf die Symptombehandlung mit Diät, Medikamenten und Beckenbodenphysiotherapie. Diese Maßnahmen schlagen jedoch häufig fehl und hinterlassen bei den Patienten erhebliche Symptome. Infolgedessen sind viele Patienten nicht in der Lage, in ihren früheren Berufen in den Beruf zurückzukehren, und benötigen eine langfristige Erwerbsunfähigkeit oder eine vorzeitige Pensionierung. Patienten greifen auch auf Einschränkungen ihres Lebensstils zurück, darunter das Auslassen von Mahlzeiten, die Einschränkung sozialer Aktivitäten und Freizeitaktivitäten sowie die Vermeidung von Reisen und Sport, wodurch sich ihre Lebensqualität weiter verschlechtert.

Die transanale Spülung (TAI) ist eine etablierte Behandlung zur Behandlung von Stuhlinkontinenz und Verstopfung. TAI wurde entwickelt, um eine große Menge Wasser durch den gesamten Dickdarm zu spülen und so eine planmäßige und vollständige Stuhlentleerung zu ermöglichen. Somit hat TAI das Potenzial, die Symptome von LARS zu lindern, einschließlich Schwierigkeiten beim Stuhlgang, Inkontinenz und häufigem, unvorhersehbarem Stuhlgang. Diese einmalige tägliche Spülung soll es den Patienten ermöglichen, tagsüber keinen Stuhlgang zu haben und ihre Abhängigkeit vom sofortigen Zugang zur Toilette zu verringern, wodurch die Auswirkungen von LARS auf ihr tägliches Leben verringert werden. Derzeit wird TAI in Nordamerika bei LARS nicht in großem Umfang klinisch eingesetzt, obwohl Berichte aus kleinen prospektiven europäischen Studien (15–37 Patienten) einen Nutzen für LARS belegen. Die bisher jüngste und aussagekräftigste veröffentlichte Studie umfasste Patienten mit spätem LARS (>1 Jahr nach der Behandlung), die randomisiert TAI (n=16) vs. Kontrollgruppe (n=22) zugeteilt wurden, und berichtete über signifikante Verbesserungen bei LARS und Lebensqualität nach einem Jahr bei Verwendung von TAI.

Frühere Arbeiten: Forscher haben eine multizentrische, pragmatische, randomisierte, kontrollierte Crossover-Studie (RCT) durchgeführt, um TAI bei spätem LARS (im Median 2 Jahre nach der Behandlung) an 7 kanadischen Institutionen zu bewerten (NCT04469426). Der Versuch hat die Rückstellung abgeschlossen (n=71). Die Patienten wurden randomisiert (Verhältnis 1:1), um entweder in der TAI-Gruppe oder in der Kontrollgruppe zu beginnen, und dann in die andere Gruppe überzugehen. Die Teilnehmer verbrachten 3 Monate in jedem Arm. Die Teilnehmer des TAI-Arms erhielten Pflegeunterricht und Online-Schulungen zum Erlernen von TAI mithilfe der „LARS-TAI“-App. Ich habe diese webbasierte, HIPAA-konforme, mobile App (kompatibel mit iOS™ und Android™) erstellt, um Patienten mit LARS bei der Verwendung von TAI zu unterstützen. Auf die LARS-TAI-App kann auf jedem Gerät mit Internetzugang oder Mobilfunkdaten zugegriffen werden, einschließlich Smartphones, Tablets und Computer. Die App enthält Bildungsmodule zu LARS und TAI, ein Diskussionsforum, Patientenvideos und Darmtagebücher. Die Forscher schließen derzeit die Nachverfolgung und Datenanalyse dieser Studie ab. Diese Cross-Over-Studie hat unschätzbares praktisches Wissen zur Aufklärung von Patienten über TAI geliefert und eine hohe Akzeptanz für TAI als Behandlung von LARS in der ersten nordamerikanischen Stichprobe gezeigt. Darüber hinaus hat es die Herausforderungen hervorgehoben, die mit einem Cross-Over-Studiendesign verbunden sind, da viele Teilnehmer aufgrund der deutlichen Verbesserungen bei LARS und Lebensqualität, die sie durch die Intervention erlebten, zögerten, von der TAI zur Kontrollgruppe zu wechseln.

Am CCF-FL habe ich eine LARS-Klinik mit einer ausgebildeten LARS-Krankenschwester eingerichtet, und Forscher haben im Jahr 2024 über 50 Rektumkarzinompatienten mit LARS behandelt. Forscher haben ein LARS-Register eingerichtet und führen bei unseren Patienten mit Rektumkarzinom routinemäßig Untersuchungen auf LARS durch. Forscher haben mit CCF-Ohio zusammengearbeitet, das ebenfalls damit begonnen hat, Patienten mit Rektumkarzinom auf LARS zu untersuchen. Forscher haben bei unseren Patienten mit Rektumkarzinom eine hohe Belastung (75 % schweres LARS) durch LARS nach der Behandlung festgestellt.

Die Wissenslücke: Während TAI für das LARS-Management vielversprechend ist, bleibt der optimale Zeitpunkt für seinen Einsatz unklar. Die ersten 6 Monate nach der Behandlung stellen LARS-Patienten vor große Herausforderungen, da mindestens 58 % an schwerem LARS und einer deutlich verminderten Lebensqualität (QoL) leiden. Die Forscher stellten fest, dass 54 % dieser Patienten mit schwerem LARS auch unter finanziellen Schwierigkeiten leiden und die meisten nicht in der Lage sind, zur Arbeit zurückzukehren. Leider versagen konservative Maßnahmen in dieser frühen Phase oft und führen dazu, dass Patienten verzweifelt versuchen, sich an ihre veränderte Darmfunktion anzupassen. Das Potenzial von TAI, LARS in dieser frühen Phase zu verbessern, wurde in einem kleinen deutschen RCT (n=37) vorgeschlagen, das einen reduzierten Stuhlgang und eine Verbesserung des LARS ohne signifikante Komplikationen zeigte.

Insgesamt wurde über TAI nur in 9 veröffentlichten Studien (insgesamt n=204) berichtet, die alle von außerhalb der USA stammten, darunter nur 3 kleine RCTs (insgesamt n=102). Obwohl diese Studien in Größe und Design etwas begrenzt sind, stellen sie zusammengenommen wichtige Beweise für den Nutzen von TAI bei LARS dar und bilden die Grundlage für die Verfolgung eines größeren nordamerikanischen RCT. TAI verspricht eine Verringerung des LARS und eine Verbesserung der Lebensqualität. Trotz dieser verfügbaren Beweise für den potenziellen Nutzen von TAI bei LARS wird TAI aufgrund begrenzter nordamerikanischer Daten derzeit nicht standardmäßig für LARS in Nordamerika eingesetzt. Daher steht Patienten die TAI für die Indikation LARS nicht zur Verfügung und die aktuellen Versicherungspläne (Medicare/Medicaid oder privat) decken die Kosten nicht. Ziel dieser Pilotstudie ist es, die Machbarkeit einer größeren Studie zu bewerten, die auf der Grundlage von Beweisen aufbaut, die den Einsatz von TAI bei Rektumkarzinompatienten mit LARS unterstützen. In diesem Pilotversuch und der anschließenden größeren Studie werden Forscher nordamerikanische Daten sammeln, um den Einsatz von TAI in einer nordamerikanischen Bevölkerung zu unterstützen, insbesondere in der frühen Zeit nach der Behandlung.

Erwartete Ergebnisse: Die Forscher gehen davon aus, dass TAI das frühe LARS verringert und sich positiv auf die Lebensqualität von Patienten mit Rektumkarzinom auswirkt. Die Forscher streben den Übergang zu einer Phase-III-Studie an, wobei Pilotstudienfälle zur größeren Stichprobe beitragen sollen. Diese Strategie optimiert die Nutzung von Pilotstudiendaten, erhält die Forschungsdynamik aufrecht und baut auf ersten Erkenntnissen auf. Der erfolgreiche Abschluss des Pilotprojekts wird Daten liefern, die die Machbarkeit und potenzielle Wirksamkeit von TAI bei der Behandlung von LARS bestätigen und unsere Anträge auf außeruniversitäre Finanzierung (NIH R01 Research Project Grant) unterstützen.

Auswirkung: Mehr als 450.000 Rektumkarzinompatienten in den USA werden in diesem Jahr wegen Rektumkarzinom in die Überlebenshilfe eintreten, wobei immer mehr jüngere Patienten im erwerbsfähigen Alter von Rektumkarzinom betroffen sind. TAI kann Patienten dabei helfen, ihre Symptome ab der frühen postoperativen Phase deutlich zu kontrollieren, sodass sie schneller zur Arbeit und zu normalen Aktivitäten zurückkehren und ihre Lebensqualität verbessern können. Der Erfolg dieses Pilotprojekts und damit unserer größeren Studie wird die notwendigen Beweise liefern, um TAI in die Standardpraxis für die LARS-Behandlung zu integrieren.