Irrigazione transanale per la gestione della sindrome da resezione anteriore bassa precoce (LARS)

Il cancro del colon-retto è il terzo tumore più comune negli Stati Uniti con 152.810 nuovi casi stimati per il 2024. Il cancro del retto comprende un terzo di tutti i casi incidenti, con un'incidenza in aumento tra i giovani (aumento dell'1-2% all'anno). Con i progressi nella gestione multidisciplinare, la sopravvivenza complessiva a 5 anni è migliorata (68%) e per i tumori del retto localizzati è eccellente (90%), creando una popolazione di sopravvissuti al cancro del retto in crescita (attualmente > 450.000). Tradizionalmente, l’intervento chirurgico per il cancro del retto richiedeva la rimozione del retto e dell’ano, con la creazione di una stomia permanente. Tuttavia, con i recenti progressi nella formazione e nella tecnica delle sottospecialità, in combinazione con la radioterapia neoadiuvante, i chirurghi possono offrire una cura preservando lo sfintere anale e ripristinando la continuità intestinale, attraverso una tecnica più recente chiamata resezione anteriore bassa (LAR). Questa tecnica, favorita da chirurghi e pazienti, mira a consentire ai pazienti di avere la possibilità di rimanere "vicino alla normalità", invece di avere una stomia permanente. Sebbene questa tecnica abbia avuto successo nel risparmiare il retto, questi progressi non sono avvenuti senza conseguenze. La disfunzione intestinale post-LAR, nota come sindrome da resezione anteriore bassa (LARS), è forse la conseguenza più diffusa e significativa, che colpisce fino al 70-90% dei sopravvissuti al cancro del retto. I sintomi della LARS comprendono incontinenza fecale, urgenza, aumento della frequenza, frammentazione delle feci ed evacuazione incompleta. Questi sintomi LARS incontrollati hanno un impatto devastante sulla qualità della vita (QoL) dei pazienti e spesso persistono indefinitamente. Il trattamento per la LARS si concentra sulla gestione dei sintomi, utilizzando la dieta, i farmaci e la fisioterapia del pavimento pelvico, ma queste misure spesso falliscono lasciando i pazienti con sintomi significativi. Di conseguenza, molti pazienti non sono in grado di tornare al lavoro nei loro ruoli precedenti e necessitano di disabilità a lungo termine o di pensionamento anticipato. I pazienti ricorrono anche a restrizioni sullo stile di vita, tra cui saltare i pasti, limitare le attività sociali e ricreative ed evitare viaggi ed esercizio fisico, diminuendo così ulteriormente la loro qualità di vita.

L’irrigazione transanale (TAI) è un trattamento consolidato utilizzato per l’incontinenza fecale e la stitichezza. TAI è progettato per irrigare una grande quantità di acqua in tutto il colon, consentendo lo svuotamento programmato e completo delle feci. Pertanto, la TAI ha il potenziale di ridurre i sintomi della LARS, tra cui difficoltà di svuotamento, incontinenza e movimenti intestinali frequenti e imprevedibili. Questa singola irrigazione giornaliera è progettata per consentire ai pazienti di essere liberi dai movimenti intestinali durante il giorno e ridurre la loro dipendenza dall’accesso immediato alla toilette, diminuendo così l’impatto della LARS sulla loro vita quotidiana. Attualmente, la TAI non è ampiamente utilizzata clinicamente per la LARS in Nord America, nonostante i resoconti di piccoli studi prospettici europei (15-37 pazienti) dimostrino benefici per la LARS. Lo studio più recente e robusto pubblicato fino ad oggi ha incluso pazienti con LARS tardiva (> 1 anno dopo il trattamento) randomizzati a TAI (n = 16) rispetto al controllo (n = 22) e ha riportato miglioramenti significativi in ​​LARS e QoL a 1 anno quando si utilizzava la TAI.

Lavoro precedente: i ricercatori hanno condotto uno studio multicentrico, cross-over, pragmatico, randomizzato e controllato (RCT) per valutare la TAI per LARS tardiva (mediana di 2 anni dopo il trattamento) presso 7 istituti canadesi (NCT04469426). Lo studio ha completato l'arruolamento (n=71). I pazienti sono stati randomizzati (rapporto 1:1) per iniziare nel gruppo TAI o nel gruppo di controllo, per poi passare al gruppo opposto. I partecipanti hanno trascorso 3 mesi in ciascun braccio. I partecipanti al braccio TAI hanno ricevuto istruzioni infermieristiche e formazione online per l'apprendimento della TAI utilizzando l'app "LARS-TAI". Ho creato questa app mobile basata sul web, conforme a HIPAA (compatibile con iOS™ e Android™) per supportare i pazienti affetti da LARS che utilizzano la TAI. L'App LARS-TAI è accessibile su qualsiasi dispositivo con accesso a Internet o dati cellulari, inclusi smartphone, tablet e computer. L'app contiene moduli didattici su LARS e TAI, un forum di discussione, video dei pazienti e diari intestinali. I ricercatori stanno attualmente completando il follow-up e l’analisi dei dati per questo studio. Questo studio crossover ha fornito preziose conoscenze pratiche sull’educazione dei pazienti sulla TAI e ha dimostrato un alto livello di accettazione della TAI come trattamento per la LARS all’interno del primo campione nordamericano. Inoltre, ha sottolineato le sfide associate a un disegno di studio cross-over, poiché molti partecipanti erano riluttanti a passare dalla TAI al gruppo di controllo a causa dei marcati miglioramenti in LARS e QoL sperimentati con l’intervento.

Presso CCF-FL, ho creato una clinica LARS, con un'infermiera LARS qualificata, e i ricercatori hanno trattato oltre 50 pazienti affetti da cancro del retto con LARS nel 2024. I ricercatori hanno creato un registro LARS e stanno effettuando regolarmente lo screening per la LARS nei nostri pazienti affetti da cancro del retto. I ricercatori hanno collaborato con CCF-Ohio che ha anche iniziato lo screening dei pazienti con cancro del retto per LARS. I ricercatori hanno identificato un carico elevato (75% di LARS maggiore) di LARS post-trattamento nei nostri pazienti con cancro del retto.

Il divario di conoscenze: sebbene la TAI si mostri promettente per la gestione della LARS, i tempi ottimali per il suo utilizzo rimangono poco chiari. I primi 6 mesi post-trattamento pongono sfide significative per i pazienti con LARS, con almeno il 58% che sperimenta una LARS maggiore e una qualità della vita (QoL) significativamente ridotta. I ricercatori hanno osservato che il 54% di questi pazienti con LARS grave sperimenta anche difficoltà finanziarie, e la maggior parte non è in grado di tornare al lavoro. Sfortunatamente, le misure conservatrici spesso falliscono in questa fase iniziale, lasciando i pazienti nella disperazione mentre cercano di adattarsi alla loro funzione intestinale alterata. Il potenziale della TAI nel migliorare la LARS in questa fase iniziale è stato proposto in un piccolo RCT tedesco (n=37) che ha dimostrato una riduzione dei movimenti intestinali e un miglioramento della LARS senza complicanze significative.

Nel complesso, la TAI è stata segnalata solo in 9 studi pubblicati (totale n=204) tutti al di fuori degli Stati Uniti, inclusi solo 3 piccoli studi randomizzati (totale n=102). Sebbene questi studi siano piuttosto limitati nelle dimensioni e nel disegno, nel loro insieme rappresentano un’evidenza importante a favore del beneficio della TAI nella LARS e costituiscono la base per perseguire un RCT nordamericano più ampio. La TAI è promettente per ridurre la LARS e migliorare la QoL. Nonostante queste prove disponibili sui potenziali benefici della TAI per la LARS, la TAI non è attualmente nell’uso clinico standard per la LARS in Nord America a causa dei dati limitati del Nord America. Pertanto, la TAI per l’indicazione LARS non è disponibile per i pazienti e gli attuali piani assicurativi (medicare/medicaid o privati) non ne coprono i costi. Questo studio pilota mira a valutare la fattibilità di uno studio più ampio che si baserà sulla base di prove a sostegno dell’uso della TAI nei pazienti con cancro del retto affetti da LARS. In questo studio pilota e nel successivo studio più ampio, i ricercatori raccoglieranno dati nordamericani per supportare l’uso della TAI in una popolazione nordamericana, soprattutto nel primo periodo post-trattamento.

Risultati attesi: I ricercatori ipotizzano che la TAI ridurrà la LARS precoce e avrà un impatto positivo sulla qualità della vita dei pazienti affetti da cancro del retto. Gli investigatori mirano a passare a uno studio di fase III, con casi di studio pilota che contribuiscono al campione più ampio. Questa strategia ottimizza l’utilizzo dei dati dello studio pilota, mantiene lo slancio della ricerca e si basa sui risultati iniziali. Il completamento con successo del progetto pilota fornirà dati che affermeranno la fattibilità di TAI e la potenziale efficacia nella gestione della LARS, rafforzando le nostre richieste di finanziamenti extramurali (NIH R01 Research Project Grant).

Impatto: quest'anno più di 450.000 pazienti affetti da cancro del retto negli Stati Uniti entreranno in condizioni di sopravvivenza per cancro del retto, con un numero crescente di pazienti più giovani in età lavorativa affetti da cancro del retto. La TAI può aiutare i pazienti a controllare in modo significativo i loro sintomi fin dal primo periodo postoperatorio, consentendo loro di tornare prima al lavoro e alle normali attività e migliorare la loro qualità di vita. Il successo di questo progetto pilota e di conseguenza del nostro studio più ampio fornirà le prove necessarie per incorporare la TAI nella pratica standard per il trattamento della LARS.