Transanal irrigation til behandling af tidlig lavt anterior resektionssyndrom (LARS)

Kolorektal cancer er den tredjehyppigste kræftsygdom i USA med 152.810 nye tilfælde anslået til 2024. Endetarmskræft udgør en tredjedel af alle hændelser, med stigende forekomst blandt unge individer (1-2 % stigning/år). Med fremskridt inden for multidisciplinær behandling er den overordnede 5-års overlevelse forbedret (68 %), og for lokaliserede endetarmskræfttilfælde er den fremragende (90 %), hvilket skaber en voksende population af endetarmskræftoverlever (i øjeblikket >450.000). Traditionelt krævede operation for endetarmskræft fjernelse af endetarmen og anus, med oprettelsen af ​​en permanent stomi. Men med de seneste fremskridt inden for subspecialtræning og teknik, i kombination med neoadjuverende stråling, kan kirurger tilbyde en kur, samtidig med at den analsfinkter bevares og tarmens kontinuitet genoprettes, via en nyere teknik kaldet Low Anterior Resection (LAR). Denne teknik, som foretrækkes af kirurger og patienter, har til formål at give patienterne mulighed for at forblive "tæt på normalen", i modsætning til at have en permanent stomi. Selvom denne teknik har haft succes med at skåne endetarmen, er disse fremskridt ikke kommet uden konsekvens. Tarmdysfunktion post-LAR, kendt som Low Anterior Resection Syndrome (LARS), er måske den mest udbredte og signifikante følgesygdom, som påvirker op til 70-90% af endetarmskræftoverlevere. LARS-symptomer omfatter fækal inkontinens, uopsættelighed, øget hyppighed, afføringsfragmentering og ufuldstændig evakuering. Disse ukontrollerede LARS-symptomer har en ødelæggende indvirkning på patienternes livskvalitet (QoL), og varer ofte ved på ubestemt tid. Behandling af LARS fokuserer på symptomhåndtering ved hjælp af kost, medicin og bækkenbundsfysioterapi, men disse tiltag mislykkes ofte, hvilket efterlader patienter med betydelige symptomer. Som følge heraf er mange patienter ude af stand til at vende tilbage til arbejdet i deres tidligere roller og har brug for langvarig invaliditet eller førtidspension. Patienter tyer også til livsstilsrestriktioner, herunder at springe måltider over, begrænse sociale og rekreative aktiviteter og undgå rejser og motion, hvilket yderligere mindsker deres livskvalitet.

Transanal irrigation (TAI) er en etableret behandling, der bruges til fækal inkontinens og forstoppelse. TAI er designet til at vande en stor mængde vand gennem hele tyktarmen, hvilket giver mulighed for planlagt og fuldstændig tømning af afføring. Som sådan har TAI potentialet til at reducere symptomerne på LARS, herunder tømningsbesvær, inkontinens og hyppige, uforudsigelige afføringer. Denne enkelt daglige vanding er designet til at give patienterne mulighed for at være fri for afføring i løbet af dagen og reducere deres afhængighed af øjeblikkelig adgang til toilettet, og dermed mindske virkningen af ​​LARS på deres daglige liv. I øjeblikket er TAI ikke i udbredt klinisk brug for LARS i Nordamerika på trods af rapporter fra små prospektive europæiske undersøgelser (15-37 patienter), der viser fordele for LARS. Den seneste og robuste publicerede undersøgelse til dato inkluderede patienter med sen LARS (>1 år efter behandling) randomiseret til TAI (n=16) vs. kontrol (n=22), og rapporterede signifikante forbedringer i LARS og QoL efter 1 år ved brug af TAI.

Tidligere arbejde: Efterforskere har udført et multicenter, cross-over, pragmatisk randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for at vurdere TAI for sen LARS (median 2 år efter behandling) ved 7 canadiske institutioner (NCT04469426). Forsøget har afsluttet optjening (n=71). Patienterne blev randomiseret (1:1-forhold) til at starte i enten TAI- eller kontrolgruppen, og derefter krydsede de over til den modsatte gruppe. Deltagerne tilbragte 3 måneder i hver arm. Deltagerne i TAI-armen modtog sygeplejerskeundervisning og online undervisning til at lære TAI ved hjælp af "LARS-TAI"-appen. Jeg skabte denne webbaserede HIPAA-kompatible mobilapp (iOS™ og Android™-kompatibel) for at støtte patienter med LARS, der bruger TAI. LARS-TAI-appen er tilgængelig på enhver enhed med internetadgang eller mobildata, inklusive smartphones, tablets og computere. Appen indeholder undervisningsmoduler om LARS og TAI, et diskussionsforum, patientvideoer og tarmdagbøger. Efterforskere er i øjeblikket ved at færdiggøre opfølgning og dataanalyse for denne undersøgelse. Dette krydsforsøg har givet uvurderlig praktisk viden om at uddanne patienter om TAI og har vist et højt niveau af accept for TAI som en behandling for LARS i den første nordamerikanske prøve. Ydermere har det understreget de udfordringer, der er forbundet med et cross-over studiedesign, da mange deltagere var tøvende med at gå fra TAI til kontrolgruppen på grund af de markante forbedringer i LARS og QoL, som de oplevede med interventionen.

På CCF-FL har jeg etableret en LARS-klinik med en uddannet LARS-sygeplejerske, og efterforskere har behandlet over 50 endetarmskræftpatienter med LARS i 2024. Efterforskere har etableret et LARS-register og screener rutinemæssigt for LARS hos vores endetarmskræftpatienter. Efterforskere har indgået et samarbejde med CCF-Ohio, som også er begyndt at screene patienter med endetarmskræft for LARS. Efterforskere har identificeret en høj byrde (75 % større LARS) af LARS efterbehandling hos vores endetarmskræftpatienter.

Videnskløften: Selvom TAI viser lovende for LARS-ledelse, er den optimale timing for brugen stadig uklar. De første 6 måneder efter behandling udgør betydelige udfordringer for LARS-patienter, hvor mindst 58 % oplever større LARS og signifikant nedsat livskvalitet (QoL). Efterforskere observerede, at 54 % af disse patienter med større LARS også oplever økonomisk nød, hvor de fleste ikke er i stand til at vende tilbage til arbejdet. Desværre mislykkes konservative foranstaltninger ofte i denne tidlige fase, hvilket gør patienterne i fortvivlelse, når de forsøger at tilpasse sig deres ændrede tarmfunktion. Potentialet for TAI til at forbedre LARS i denne tidlige fase blev foreslået i en lille tysk RCT (n=37), der viste reducerede afføringer og forbedret LARS uden signifikante komplikationer.

Samlet set er TAI kun blevet rapporteret i 9 publicerede undersøgelser (i alt n=204) alle fra lande uden for USA, inklusive kun 3 små RCT'er (i alt n=102). Selvom disse forsøg er noget begrænsede i størrelse og design, repræsenterer de tilsammen vigtige beviser til fordel for TAI i LARS og er grundlaget for at forfølge en større nordamerikansk RCT. TAI lover for at reducere LARS og forbedre QoL. På trods af denne tilgængelige dokumentation for de potentielle fordele ved TAI for LARS, er TAI i øjeblikket ikke i standard klinisk brug for LARS i Nordamerika på grund af begrænsede nordamerikanske data. Som sådan er TAI til indikation af LARS ikke tilgængelig for patienter, og nuværende forsikringsordninger (medicare/medicaid eller private) dækker ikke omkostningerne heraf. Dette pilotforsøg har til formål at vurdere gennemførligheden af ​​et større forsøg, der vil bygge på grundlaget af evidens, der understøtter brugen af ​​TAI hos endetarmskræftpatienter med LARS. I denne pilot og efterfølgende større forsøg vil efterforskere indsamle nordamerikanske data for at understøtte brugen af ​​TAI i en nordamerikansk befolkning, især i den tidlige post-behandlingsperiode.

Forventede resultater: Efterforskere antager, at TAI vil mindske tidlig LARS og positivt påvirke livskvaliteten for patienter med endetarmskræft. Efterforskerne sigter mod at gå over til et fase III-studie, hvor pilotundersøgelsescases bidrager til den større stikprøve. Denne strategi optimerer brugen af ​​pilotundersøgelsesdata, fastholder forskningsmomentum og bygger på indledende resultater. En vellykket pilotafslutning vil give data, der bekræfter TAI's gennemførlighed og potentielle effektivitet i håndteringen af ​​LARS, hvilket styrker vores ansøgninger om ekstramural finansiering (NIH R01 Research Project Grant).

Effekt: Mere end 450.000 endetarmskræftpatienter i USA vil blive overlevet for endetarmskræft i år, med et stigende antal yngre patienter i den arbejdsdygtige alder ramt af endetarmskræft. TAI kan hjælpe patienter med at kontrollere deres symptomer betydeligt fra den tidlige postoperative periode, hvilket giver dem mulighed for at vende tilbage til arbejde og normale aktiviteter hurtigere og forbedre deres livskvalitet. Succesen med denne pilot og dermed vores større forsøg vil give den nødvendige dokumentation for at inkorporere TAI i standardpraksis for LARS-behandling.