营养与T细胞免疫活性在非结核分枝杆菌肺病疾病进展中的关联

非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）是一种由多种环境分枝杆菌引起的慢性、异质性肺部感染性疾病，包括鸟分枝杆菌复合体（MAC）、脓肿分枝杆菌亚种、堪萨斯分枝杆菌以及其他快速或缓慢生长的菌种。尽管全球患病率不断上升，NTM-PD的临床病程仍存在高度变异性。部分患者无需治疗即可长期稳定，而其他患者则可能出现进行性肺破坏、反复急性加重、治疗失败或死亡。这种异质性凸显了当前预后工具的局限性，并强调了基于生物学信息的风险分层的必要性。

BACES评分（体重指数<18.5 kg/m²、年龄≥65岁、空洞性病变、红细胞沉降率升高以及男性性别）是经过验证的用于预测NTM-PD死亡率的临床评分系统。虽然临床实用，但BACES仅依赖于人口统计学、营养、炎症和影像学变量，并未纳入宿主免疫功能的直接测量指标。越来越多的证据表明，宿主免疫失调——特别是适应性T细胞介导的免疫功能受损——在疾病进展中起核心作用，并可能解释具有相似临床特征患者之间的结局差异。

最近利用肺组织、空间转录组学和外周血免疫表型分析进行的转化研究揭示了NTM-PD中特征性的免疫失衡。这些研究一致显示先天免疫通路（例如巨噬细胞和单核细胞炎症信号传导）过度激活，同时T细胞介导的适应性免疫功能受到抑制。这种T细胞功能障碍的特征是抗原特异性干扰素-γ（IFN-γ）产生减少、共刺激信号传导（如CD28下调）减弱，以及抑制性免疫检查点受体表达增加，包括程序性死亡受体-1（PD-1）和T细胞免疫球蛋白及黏蛋白结构域-3（TIM-3）。此外，表达CD39的T细胞——与腺苷介导的免疫抑制和终末耗竭相关——已被认为与慢性感染和炎症状态有关。

重要的是，PD-1阳性或TIM-3阳性CD4+ T细胞频率增加与NTM-PD中更高的分枝杆菌负荷、空洞性病变、低体重指数和不良临床结局相关。这些抑制性和耗竭性T细胞表型似乎反映了慢性抗原刺激和感染免疫控制受损。然而，大多数先前研究依赖于外周血样本，这可能无法准确代表疾病活动主要部位——肺内的免疫微环境。

支气管肺泡灌洗（BAL）液可直接获取受累肺段内的免疫细胞，为表征局部肺部免疫反应提供了独特机会。因此，与单纯基于血液的分析相比，BAL来源的T细胞免疫表型分析可能对疾病发病机制和进展提供更具临床相关性的见解。尽管如此，对BAL液中抑制性和耗竭性T细胞亚群及其与NTM-PD中有临床意义结局关联的系统评估仍然有限。

与此同时，全身性T细胞功能能力可能影响疾病轨迹。QuantiFERON-TB Gold Plus检测包含一个测量非特异性T细胞干扰素-γ产生的有丝分裂原对照。有丝分裂原减去空白值反映了独立于抗原特异性的整体T细胞免疫储备。低有丝分裂原反应在其他临床背景下与免疫抑制、严重感染、住院时间延长和死亡率增加相关。尽管其临床广泛应用，QuantiFERON有丝分裂原反应的预后相关性尚未在NTM-PD中进行系统评估。

营养状态是免疫功能的另一个关键调节因素。低体重指数、肌肉量减少和脂肪储备减少是NTM-PD发生和进展的公认危险因素。营养缺乏也已知会损害T细胞代谢、增殖、细胞因子产生和记忆形成。因此，营养状态可能与免疫功能障碍相互作用，影响疾病结局。整合营养、免疫和临床数据可能有助于更全面地理解NTM-PD的进展。

研究目标

这项前瞻性观察性研究旨在探讨支气管肺泡灌洗来源的抑制性和耗竭性T细胞谱以及通过QuantiFERON有丝分裂原反应评估的全身性T细胞功能能力，是否与确诊或疑似NTM-PD成人因临床疾病进展而启动抗菌治疗的时间相关。此外，本研究旨在确定将这些免疫和营养参数纳入已建立的临床风险模型（包括BACES评分）是否能改善对有临床意义结局（包括治疗启动和全因死亡率）的预后区分能力。

研究设计与人群

这是一项单中心、前瞻性观察性队列研究，招募年龄≥18岁、确诊或疑似NTM-PD且已排除活动性肺结核的成人。符合条件的参与者是根据已建立的NTM管理指南，作为常规临床评估或疾病监测的一部分接受支气管镜检查的患者。不单独为研究目的进行额外侵入性操作。

排除活动性肺结核、当前需要治疗的恶性肿瘤、实体器官或干细胞移植、全身免疫抑制治疗、自身免疫性疾病、近期急性下呼吸道感染或妊娠患者，以尽量减少对免疫功能的混杂影响。

样本采集与免疫学评估

支气管肺泡灌洗按照标准临床方案进行。完成所有临床指征的诊断检测后，处理残留的BAL液进行流式细胞术分析。BAL细胞经过过滤、洗涤，并用设计用于表征T细胞谱系、激活状态、调节特征以及抑制性和耗竭性表型的多色抗体组合进行染色。

关键免疫学参数包括：

• 表达PD-1、TIM-3和CD39的CD4+和CD8+ T细胞频率
• 抑制性免疫检查点受体的共表达模式
• 由CD25高表达和CD127低表达定义的调节性T细胞群
• 共刺激标志物表达（CD28）
• 与慢性抗原暴露和免疫耗竭相关的T细胞亚群分化状态

外周血实验室数据来自常规临床检测。收集QuantiFERON-TB Gold Plus结果，特别强调有丝分裂原减去空白值作为整体T细胞功能能力的测量指标。

营养与影像学评估

营养状态通过人体测量学指标（体重指数、腰围）、微型营养评估问卷以及从临床指征的胸部计算机断层扫描得出的身体成分指标进行评估。定量测量包括使用经过验证的图像分析软件在标准化解剖水平测量的骨骼肌面积以及皮下和内脏脂肪区室。

影像学疾病严重程度使用基于胸部CT的评分系统进行评估，该系统考虑了结节、支气管扩张、实变和空洞病变的范围。记录疾病表型（例如结节性支气管扩张型或纤维空洞型）。

随访与结局

参与者根据常规临床实践进行纵向随访，通常间隔3至6个月。随访评估包括痰分枝杆菌培养、影像学成像和临床评估。

主要结局是因临床疾病进展而启动抗菌治疗的时间，定义为从研究入组到开始基于指南的治疗的间隔，由主治医师根据呼吸症状恶化、微生物学发现和/或需要治疗的影像学恶化来确定。

次要结局包括：

• 治疗启动的免疫预测因素，包括支气管肺泡灌洗来源的抑制性和耗竭性T细胞谱以及通过QuantiFERON有丝分裂原反应评估的全身性T细胞功能能力
• 营养状态与T细胞免疫活性之间的关联
• 基线至需要治疗的疾病进展时间点之间，个体内身体成分和T细胞免疫活性的变化
• 免疫和营养参数在预测全因死亡率方面超越BACES评分的增量预后价值

统计分析

使用适当的单变量和多变量统计方法评估免疫参数、营养变量和临床结局之间的关联。采用Kaplan-Meier方法和Cox比例风险模型进行时间-事件分析，以因疾病进展而启动治疗的时间为主要时间-事件结局。酌情使用逻辑回归或Cox回归模型来确定治疗启动的独立免疫和营养预测因素。

为评估死亡率的预后性能，将纳入BAL来源免疫变量、QuantiFERON有丝分裂原反应和营养参数的模型与仅基于BACES评分的临床模型进行比较。使用受试者工作特征曲线下面积（AUROC）、一致性指数和适当的重分类指标等度量来评估区分和重分类性能。

意义

通过整合局部肺部免疫谱分析、全身性T细胞功能评估、营养评估和已建立的临床风险评分，本研究旨在推进NTM-PD中基于生物学信息的风险分层。研究结果可能有助于识别需要治疗疾病进展和死亡率较高风险的患者，支持个体化监测策略，并为未来针对NTM-PD免疫和营养通路的干预性研究奠定基础。