Associação da Nutrição e da Atividade Imunológica dos Linfócitos T com a Progressão da Doença na Doença Pulmonar por Micobactérias Não Tuberculosas

A doença pulmonar por micobactérias não tuberculosas (NTM-PD) é uma doença pulmonar infecciosa crónica e heterogénea causada por uma variedade de micobactérias ambientais, incluindo o complexo Mycobacterium avium (MAC), subespécies de Mycobacterium abscessus, Mycobacterium kansasii e outras espécies de crescimento rápido ou lento. Apesar do aumento da prevalência global, o curso clínico da NTM-PD permanece altamente variável. Alguns doentes apresentam estabilidade a longo prazo sem tratamento, enquanto outros desenvolvem destruição pulmonar progressiva, exacerbações recorrentes, falência terapêutica ou morte. Esta heterogeneidade destaca as limitações das ferramentas prognósticas atuais e sublinha a necessidade de uma estratificação de risco biologicamente informada.

A pontuação BACES (Índice de massa corporal <18,5 kg/m², Idade ≥65 anos, Doença cavitária, Velocidade de sedimentação eritrocitária elevada e sexo masculino) é um sistema de pontuação clínica validado para previsão de mortalidade na NTM-PD. Embora clinicamente prático, o BACES baseia-se exclusivamente em variáveis demográficas, nutricionais, inflamatórias e radiográficas e não incorpora medidas diretas da função imunitária do hospedeiro. Evidências crescentes sugerem que a desregulação imunitária do hospedeiro – particularmente o comprometimento da imunidade adaptativa mediada por células T – desempenha um papel central na progressão da doença e pode explicar diferenças de resultados entre doentes com características clínicas semelhantes.

Estudos translacionais recentes utilizando tecido pulmonar, transcriptómica espacial e imunofenotipagem de sangue periférico demonstraram um desequilíbrio imunitário característico na NTM-PD. Estes estudos mostram consistentemente a hiperativação de vias imunitárias inatas (por exemplo, sinalização inflamatória de macrófagos e monócitos) juntamente com a supressão funcional da imunidade adaptativa mediada por células T. Esta disfunção das células T caracteriza-se pela redução da produção de interferão-gama (IFN-γ) específica do antigénio, diminuição da sinalização coestimulatória (como a regulação negativa do CD28) e aumento da expressão de recetores inibitórios de controlo imunitário, incluindo o recetor de morte programada-1 (PD-1) e o recetor de imunoglobulina de células T e domínio de mucina-3 (TIM-3). Além disso, as células T que expressam CD39 – associadas à imunossupressão mediada por adenosina e exaustão terminal – têm sido implicadas em estados infeciosos e inflamatórios crónicos.

É importante notar que o aumento das frequências de células T CD4+ positivas para PD-1 ou TIM-3 tem sido associado a uma maior carga micobacteriana, doença cavitária, baixo índice de massa corporal e desfechos clínicos adversos na NTM-PD. Estes fenótipos inibitórios e exaustos de células T parecem refletir uma estimulação antigénica crónica e um controlo imunitário prejudicado da infeção. No entanto, a maioria dos estudos anteriores baseou-se em amostras de sangue periférico, que podem não representar com precisão o microambiente imunitário no interior do pulmão, o local primário de atividade da doença.

O líquido de lavagem broncoalveolar (BAL) fornece acesso direto às células imunitárias nos segmentos pulmonares afetados e oferece uma oportunidade única para caracterizar as respostas imunitárias pulmonares locais. A imunofenotipagem de células T derivadas do BAL pode, portanto, fornecer informações clinicamente mais relevantes sobre a patogénese e progressão da doença do que as análises baseadas apenas no sangue. No entanto, a avaliação sistemática de subconjuntos inibitórios e exaustos de células T no líquido BAL e a sua associação com desfechos clinicamente significativos na NTM-PD permanecem limitadas.

Paralelamente, a capacidade funcional sistémica das células T pode influenciar a trajetória da doença. O ensaio QuantiFERON-TB Gold Plus inclui um controlo de mitogénio que mede a produção não específica de interferão-gama pelas células T. O valor Mitogénio menos Nil reflete a reserva imunitária global das células T, independentemente da especificidade antigénica. Respostas baixas ao mitogénio têm sido associadas a imunossupressão, infeção grave, hospitalização prolongada e aumento da mortalidade noutros contextos clínicos. Apesar do seu uso clínico generalizado, a relevância prognóstica da resposta ao mitogénio do QuantiFERON não foi sistematicamente avaliada na NTM-PD.

O estado nutricional representa outro modulador chave da função imunitária. Um baixo índice de massa corporal, massa muscular reduzida e reservas de gordura diminuídas são fatores de risco bem estabelecidos para o desenvolvimento e progressão da NTM-PD. A deficiência nutricional também é conhecida por prejudicar o metabolismo, a proliferação, a produção de citocinas e a formação de memória das células T. Assim, o estado nutricional pode interagir com a disfunção imunitária para influenciar os resultados da doença. A integração de dados nutricionais, imunológicos e clínicos pode, portanto, permitir uma compreensão mais abrangente da progressão da NTM-PD.

Objetivos do Estudo

Este estudo observacional prospetivo foi concebido para investigar se os perfis de células T inibitórias e exaustas derivados do lavado broncoalveolar e a capacidade funcional sistémica das células T, avaliada pela resposta ao mitogénio do QuantiFERON, estão associados ao tempo até ao início do tratamento antimicrobiano devido à progressão clínica da doença em adultos com NTM-PD confirmada ou suspeita. Além disso, o estudo visa determinar se a incorporação destes parâmetros imunitários e nutricionais em modelos de risco clínico estabelecidos, incluindo a pontuação BACES, melhora a discriminação prognóstica para desfechos clinicamente significativos, incluindo o início do tratamento e a mortalidade por todas as causas.

Desenho e População do Estudo

Este é um estudo de coorte observacional prospetivo, unicêntrico, que recruta adultos com 18 anos ou mais com NTM-PD confirmada ou suspeita, nos quais a tuberculose pulmonar ativa foi excluída. Os participantes elegíveis são aqueles submetidos a broncoscopia como parte da avaliação clínica de rotina ou da monitorização da doença, de acordo com as diretrizes estabelecidas de gestão da NTM. Nenhum procedimento invasivo adicional é realizado apenas para fins de investigação.

Doentes com tuberculose ativa, neoplasia maligna atual que requeira tratamento, transplante de órgão sólido ou de células estaminais, terapia imunossupressora sistémica, doença autoimune, infeção aguda recente do trato respiratório inferior ou gravidez são excluídos para minimizar os efeitos de confundimento na função imunitária.

Colheita de Amostras e Avaliação Imunológica

O lavado broncoalveolar é realizado de acordo com protocolos clínicos padrão. Após a conclusão de todos os testes de diagnóstico clinicamente indicados, o líquido BAL residual é processado para análise por citometria de fluxo. As células do BAL são filtradas, lavadas e coradas com um painel de anticorpos multicolor concebido para caracterizar a linhagem, o estado de ativação, as características regulatórias e os fenótipos inibitórios e exaustos das células T.

Parâmetros imunológicos chave incluem:

• Frequências de células T CD4+ e CD8+ que expressam PD-1, TIM-3 e CD39
• Padrões de coexpressão de recetores inibitórios de controlo imunitário
• Populações de células T reguladoras definidas por expressão CD25^alto e CD127^baixo
• Expressão de marcadores coestimulatórios (CD28)
• Estados de diferenciação de subconjuntos de células T relevantes para a exposição antigénica crónica e exaustão imunitária

Os dados laboratoriais do sangue periférico são obtidos a partir de testes clínicos de rotina. Os resultados do QuantiFERON-TB Gold Plus são recolhidos, com particular ênfase no valor Mitogénio menos Nil como medida da capacidade funcional global das células T.

Avaliação Nutricional e Radiográfica

O estado nutricional é avaliado utilizando medições antropométricas (índice de massa corporal, perímetro da cintura), o questionário Mini Nutritional Assessment e métricas de composição corporal derivadas da tomografia computadorizada torácica clinicamente indicada. As medições quantitativas incluem a área muscular esquelética e os compartimentos de gordura subcutânea e visceral a níveis anatómicos padronizados, utilizando software de análise de imagem validado.

A gravidade da doença radiográfica é avaliada utilizando sistemas de pontuação baseados em TC torácica que têm em conta a extensão de nódulos, bronquiectasias, consolidação e lesões cavitárias. O fenótipo da doença (por exemplo, forma nodular bronquiectásica ou fibrocavitária) é registado.

Follow-up e Desfechos

Os participantes são acompanhados longitudinalmente de acordo com a prática clínica de rotina, tipicamente em intervalos de 3 a 6 meses. As avaliações de follow-up incluem culturas micobacterianas de expetoração, imagiologia radiográfica e avaliações clínicas.

O desfecho primário é o tempo até ao início do tratamento antimicrobiano devido à progressão clínica da doença, definido como o intervalo desde a inclusão no estudo até ao início da terapia baseada em diretrizes, conforme determinado pelo médico assistente com base no agravamento dos sintomas respiratórios, achados microbiológicos e/ou deterioração radiográfica que requeira tratamento.

Desfechos secundários incluem:

• Preditores imunitários do início do tratamento, incluindo perfis de células T inibitórias e exaustas derivados do lavado broncoalveolar e capacidade funcional sistémica das células T avaliada pela resposta ao mitogénio do QuantiFERON
• Associações entre o estado nutricional e a atividade imunitária das células T
• Alterações intra-participante na composição corporal e na atividade imunitária das células T entre a linha de base e o momento da progressão da doença que requeira tratamento
• Valor prognóstico incremental dos parâmetros imunitários e nutricionais além da pontuação BACES para prever a mortalidade por todas as causas

Análise Estatística

As associações entre parâmetros imunitários, variáveis nutricionais e desfechos clínicos são avaliadas utilizando métodos estatísticos univariados e multivariáveis apropriados. As análises de tempo até ao evento são realizadas utilizando métodos de Kaplan-Meier e modelos de riscos proporcionais de Cox, com o tempo até ao início do tratamento devido à progressão da doença como o desfecho primário de tempo até ao evento. Modelos de regressão logística ou regressão de Cox são utilizados, conforme apropriado, para identificar preditores imunitários e nutricionais independentes do início do tratamento.

Para avaliar o desempenho prognóstico para mortalidade, modelos que incorporam variáveis imunitárias derivadas do BAL, respostas ao mitogénio do QuantiFERON e parâmetros nutricionais são comparados com modelos clínicos baseados apenas na pontuação BACES. O desempenho de discriminação e reclassificação é avaliado utilizando medidas como a área sob a curva de características operacionais do recetor (AUROC), o índice de concordância e métricas de reclassificação, quando apropriado.

Significado

Ao integrar a caracterização imunitária pulmonar local, a avaliação funcional sistémica das células T, a avaliação nutricional e as pontuações de risco clínico estabelecidas, este estudo procura avançar na estratificação de risco biologicamente informada na NTM-PD. Os resultados podem ajudar a identificar doentes com maior risco de progressão da doença que requeira tratamento e de mortalidade, apoiar estratégias de monitorização personalizadas e fornecer uma base para futuros estudos de intervenção direcionados a vias imunitárias e nutricionais na NTM-PD.