Zkouška výměny plazmy pro akutní renální selhání na začátku myelomu

Hypotéza: 5 až 7 výměn plazmy navíc ke konvenční terapii při nástupu myelomu s akutním renálním selháním, snižuje složený výsledek smrti, závislosti na dialýze nebo GFR < 30 ml/min/1,73 metr čtvereční v 6 měsících.

Vstupní kritéria: Kritéria pro zařazení jsou nová diagnóza mnohočetného myelomu a progresivní akutní selhání ledvin. První je definován jako aspirát kostní dřeně s > 10 % plazmatických buněk a monoklonálním lehkým řetězcem v moči, plazmě nebo renální tkáni. Ten je definován jako sérový kreatinin > 200 mmol/l se vzestupem > 50 mmol/l v předchozích dvou týdnech i přes korekci hyperkalcémie, hypovolemie a metabolické acidózy, jak je požadováno u pacienta s normální velikostí ledvin na ultrazvuku ledvin.

Kritéria pro vyloučení jsou věk < 18 nebo > 81 let, obstrukce na ultrazvuku ledvin (požadované vyšetření), použití intravenózní kontrastní látky nebo nesteroidních protizánětlivých léků během předchozích 2 týdnů, předchozí léčba myelomu, těhotenství nebo neschopnost poskytnout informovaný souhlas .

Design výzkumu: Toto je randomizovaná klinická studie se 14 centry. Pacienty, kteří splňují vstupní kritéria, pošle jejich onkolog nebo nefrolog k lékaři pro aferézu ve svém centru, který jim vysvětlí povahu studie prostřednictvím eticky schváleného informačního dopisu. Vyžaduje se informovaný souhlas, a pokud bude získán, budou účastníci náhodně centrálně telefonicky, pomocí generátoru náhodných čísel, náhodně vybráni, aby buď přijali, nebo nepřijali výměnu plazmy. Náboroví lékaři si nejsou vědomi alokace léčby před vstupem do studie a následnou randomizací, která je stratifikována podle čtyř vrstev (Vincristine, Adriamycin a Dexamethason (VAD)/bez VAD + zapnuto/ne na akutní hemodialýze s 28 možnými alokacemi na vrstvy pro každé centrum ). Po náhodném zaslepeném rozdělení se s účastníky zachází nezaslepeným způsobem. Pacienti jsou sledováni pomocí standardních formulářů, které indikují jejich sérový kreatinin, dialýzu a stav přežití po 10 dnech, 1 měsíci a 6 měsících. Účastníci jsou zapsáni od září 1998 do října 2003. Studie se provádí po schválení institucionálními radami pro etické hodnocení 14 kanadských pracovišť.

Léčba: Pacienti, kteří jsou randomizováni k výměně plazmy, podstoupí 5-7 procedur výměny plazmy během prvních 10 dnů od vstupu do studie, současně se zahájením chemoterapie. Dostávají rutinní výměnu plazmy 50 ml/kg s kyselou citrát-dextrózou jako antikoagulantem přes Gambro BCT, separátor buněk Spectra s použitím 5% lidského sérového albuminu a normálního fyziologického roztoku jako náhradních roztoků. Chemoterapie bude buď melfalan a prednison užívaný denně po dobu 4 dnů každých 28 dnů po dobu až 12 cyklů nebo se 4 dny pomalé intravenózní infuze Vincristinu a Adriamycinu ve spojení s dexamethasonem (VAD) podávané ve dnech 1 až 4, 9 až 12 a 17 do 20 pro 28denní cykly až do 6 cyklů. Těm, kteří jsou přiděleni k výměně plazmy, se VAD zastaví 1,5 hodiny před výměnou plazmy a během výměny plazmy nebude podána žádná VAD. Po výměně dostanou subjekty objem bolusu VAD, který by odpovídal množství podané infuzí během tohoto časového období.

Měření: Testování krve a moči se provádí v době vstupu do studie v 1. a 6. měsíci na sérový kreatinin, sérový vápník, sérový albumin a 24hodinovou moč na protein. Subjekty jsou klasifikovány podle závažnosti prezentace mnohočetného myelomu podle Durieho-Salmonova stadia a GFR se odhaduje pomocí modifikované diety v rovnici pro onemocnění ledvin (MDRD).

Měření výsledků: Po zaslepeném náhodném přidělení k výměně nebo kontrole plazmy budou ošetřující lékaři, kteří hlásí primární výsledek, informováni o přidělení léčby. Složený výsledek zahrnuje úmrtí, závislost na dialýze a MDRD GFR vypočítanou ze sérového kreatininu po 6 měsících sledování. Přidání GFR

Statistická analýza: Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS), verze 12.0 pro Windows Release 12.0.0 Chicago: SPSS Inc, 2003. Veškeré testování významnosti využívá dvoustranné testy, které odrážejí hypotézu výzkumu s otevřeným koncem.

Velikost vzorku: V literatuře je málo údajů, na kterých by se dal založit výpočet velikosti vzorku pro vybraný složený výsledek. Na základě historických údajů, které naznačovaly četnost příhod > 50 %, jsme vypočítali velikost vzorku navrženou tak, aby detekovala vliv výměny plazmy na závislost na dialýze, bez informativní cenzury od smrti, po 6 měsících. Aby bylo možné detekovat rozdíl 50 % v tomto výsledku s chybou typu 1 0,05 (oboustranná) a pravděpodobností chyby typu 2 0,20, byl požadavek na velikost vzorku 46 na skupinu. Tuto historicky založenou analýzu síly použijeme k poskytnutí konzervativního odhadu velikosti vzorku k detekci statisticky významného rozdílu ve složeném výsledku smrti, závislosti na dialýze nebo GFR < 30 ml/min/1,73 m2 v naší budoucí studii.

Porovnání základních charakteristik: Pearsonův Chi-kvadrát s korekcí Yatesovy kontinuity bude použit k testování statisticky významných rozdílů mezi léčebnými skupinami na kategoriálních proměnných v tabulkách 2x2. Mann-Whitney U byl použit se spojitými proměnnými se zkresleným rozdělením frekvencí, zatímco nezávislý výběrový t-test byl použit s normálně rozloženými spojitými proměnnými.

Průběžná analýza: Podvýbor pro bezpečnost provede průběžnou analýzu, když 50. účastník dokončí 6měsíční sledování, aby se předešlo tomu, že někteří pacienti nebudou zbytečně dostávat méně účinnou léčbu.

Rozdíly ve výsledcích: Rozdíly mezi skupinami s výměnou plazmy a kontrolními skupinami, s ohledem na primární složené a sekundární výsledky po 6 měsících, budou hodnoceny pomocí Pearsonova chí-kvadrátu. Doba do smrti u léčebných skupin bude hodnocena Kaplan-Meierovou analýzou přežití s ​​použitím logaritmického testu pro rozdíly mezi skupinami. Jednorozměrné a vícerozměrné modelování primárního kompozitního výsledku bude provedeno pomocí logistické regrese, aby se pro výměnu plazmy určily neupravené a upravené liché poměry pro vybrané základní determinanty chemoterapie, dialýzy, věku, bílkovin v moči, sérového albuminu a Fáze Durie-Salmon.