Próba wymiany osocza na ostrą niewydolność nerek na początku szpiczaka

Hipoteza: 5 do 7 wymian osocza oprócz konwencjonalnej terapii na początku szpiczaka z ostrą niewydolnością nerek zmniejsza złożony wynik zgonu, uzależnienia od dializy lub GFR < 30 ml/min/1,73 metr kwadratowy w wieku 6 miesięcy.

Kryteria włączenia: Kryteria włączenia to nowa diagnoza szpiczaka mnogiego i postępująca ostra niewydolność nerek. Pierwszy z nich definiuje się jako aspirat szpiku kostnego z > 10% komórek plazmatycznych i monoklonalnym łańcuchem lekkim w moczu, osoczu lub tkance nerki. To ostatnie definiuje się jako stężenie kreatyniny w surowicy > 200 mmol/l ze wzrostem > 50 mmol/l w ciągu ostatnich dwóch tygodni pomimo wyrównania hiperkalcemii, hipowolemii i kwasicy metabolicznej zgodnie z wymaganiami u pacjenta z nerką o prawidłowej wielkości w badaniu ultrasonograficznym nerek.

Kryteria wykluczenia to wiek < 18 lub > 81 lat, niedrożność w badaniu USG nerek (wymagane badanie), stosowanie dożylnego środka kontrastowego lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ciągu ostatnich 2 tygodni, wcześniejsze leczenie szpiczaka, ciąża lub niemożność wyrażenia świadomej zgody .

Projekt badania: Jest to 14-ośrodkowe randomizowane badanie kliniczne. Pacjenci, którzy spełniają kryteria wstępne, są kierowani przez swojego onkologa lub nefrologa do lekarza wykonującego aferezę w ich ośrodku, który wyjaśni charakter badania za pomocą listu informacyjnego zatwierdzonego pod względem etyki człowieka. Wymagana jest świadoma zgoda, a jeśli zostanie ona uzyskana, uczestnicy zostaną losowo przydzieleni centralnie przez telefon, przy użyciu generatora liczb losowych, aby otrzymać lub nie otrzymać wymiany osocza. Lekarze rekrutujący nie są świadomi przydziału leczenia przed włączeniem do badania i późniejszą randomizacją, który jest podzielony na cztery warstwy (winkrystyna, adriamycyna i deksametazon (VAD)/bez VAD + włączony/nie na ostrej hemodializie z 28 możliwymi przydziałami na warstwy dla każdego ośrodka ). Po losowym, zaślepionym przydziale uczestnicy są traktowani w sposób niezaślepiony. Pacjenci są obserwowani za pomocą standardowych formularzy, które wskazują ich stężenie kreatyniny w surowicy, dializy i stan przeżycia po 10 dniach, 1 miesiącu i 6 miesiącach. Uczestnicy przyjmowani są od września 1998 do października 2003. Badanie jest przeprowadzane po zatwierdzeniu przez instytucjonalne komisje ds. oceny etyki w 14 kanadyjskich ośrodkach.

Leczenie: Pacjenci, którzy zostali losowo przydzieleni do wymiany osocza, przechodzą 5-7 procedur wymiany osocza w ciągu pierwszych 10 dni od włączenia do badania, równocześnie z rozpoczęciem chemioterapii. Otrzymują oni rutynową wymianę osocza w ilości 50 ml/kg z kwasową cytrynianową dekstrozą jako antykoagulantem przez Gambro BCT, separator komórek Spectra, stosując 5% albuminę surowicy ludzkiej i normalną sól fizjologiczną jako roztwory zastępcze. Chemioterapia będzie składać się z melfalanu i prednizonu przyjmowanych codziennie przez 4 dni co 28 dni przez maksymalnie 12 cykli lub z 4-dniowym powolnym wlewem dożylnym winkrystyny ​​i adriamycyny w połączeniu z deksametazonem (VAD) podawanymi w dniach od 1 do 4, od 9 do 12 i 17 do 20 dla 28-dniowych cykli do 6 cykli. Osoby przydzielone do wymiany osocza mają zatrzymany VAD 1,5 godziny przed wymianą osocza i podczas wymiany osocza nie zostanie podany żaden VAD. Po wymianie, badani otrzymują objętość bolusa VAD, która byłaby ilością podaną we wlewie w tym okresie czasu.

Pomiary: Badanie krwi i moczu przeprowadza się w momencie włączenia do badania w 1 i 6 miesiącu dla kreatyniny w surowicy, wapnia w surowicy, albuminy w surowicy, 24-godzinnego moczu dla białka. Osobników klasyfikowano pod względem stopnia zaawansowania szpiczaka mnogiego na podstawie stopnia zaawansowania Durie-Salmona, a GFR oszacowano przy użyciu zmodyfikowanej diety w równaniu choroby nerek (MDRD).

Pomiary wyniku: Po zaślepionym losowym przydziale do wymiany osocza lub kontroli, lekarze prowadzący, którzy zgłoszą główny wynik, będą świadomi przypisania do leczenia. Złożony wynik obejmuje zgon, uzależnienie od dializy i MDRD GFR obliczony na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy po 6 miesiącach obserwacji. Dodatek GFR

Analiza statystyczna: Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS), wersja 12.0 dla systemu Windows w wersji 12.0.0 Chicago:SPSS Inc, 2003. Wszystkie testy istotności wykorzystują testy dwustronne, odzwierciedlające otwartą hipotezę badawczą.

Wielkość próby: W literaturze jest niewiele danych, na których można oprzeć obliczenie wielkości próby dla wybranego złożonego wyniku. Na podstawie danych historycznych, które wskazywały na częstość zdarzeń > 50%, obliczyliśmy wielkość próby zaprojektowaną w celu wykrycia wpływu wymiany osocza na zależność od dializy, bez cenzurowania informacji po śmierci, po 6 miesiącach. Aby wykryć różnicę 50% w tym wyniku z błędem typu 1 wynoszącym 0,05 (dwustronne) i prawdopodobieństwem błędu typu 2 równym 0,20, wymagana wielkość próby wynosiła 46 na grupę. Wykorzystamy tę analizę mocy opartą na danych historycznych, aby zapewnić konserwatywne oszacowanie wielkości próby w celu wykrycia statystycznie istotnej różnicy w złożonym wyniku zgonu, uzależnienia od dializy lub GFR < 30 ml/min/1,73 m2 w naszym przyszłym badaniu.

Porównanie charakterystyk wyjściowych: Chi-kwadrat Pearsona z poprawką ciągłości Yatesa zostanie wykorzystany do sprawdzenia statystycznie istotnych różnic między grupami terapeutycznymi w przypadku zmiennych kategorycznych w tabelach dwa na dwa. Manna-Whitneya U zastosowano w przypadku zmiennych ciągłych o skośnym rozkładzie częstotliwości, podczas gdy test t dla próby niezależnej zastosowano w przypadku zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym.

Analiza tymczasowa: Podkomitet ds. bezpieczeństwa przeprowadzi analizę tymczasową, gdy 50. uczestnik zakończy 6-miesięczną obserwację, aby zapobiec niepotrzebnemu otrzymywaniu przez niektórych pacjentów mniej skutecznego leczenia.

Różnice w wynikach: Różnice między grupami z wymianą osocza a grupami kontrolnymi, w odniesieniu do pierwotnego złożonego i drugorzędnego wyniku po 6 miesiącach, zostaną ocenione za pomocą chi-kwadrat Pearsona. Czas do śmierci według leczonych grup zostanie oceniony za pomocą analizy przeżycia Kaplana-Meiera przy użyciu testu logarytmicznego rang dla różnic między grupami. Jedno- i wielowymiarowe modelowanie pierwotnego złożonego wyniku zostanie przeprowadzone za pomocą regresji logistycznej w celu określenia dla wymiany osocza nieskorygowanych i skorygowanych ilorazów nieparzystości dla wybranych podstawowych determinant chemioterapii, dializy, wieku, białka moczu, albuminy surowicy i Etap Durie-Salmon.