Essai d'échange plasmatique pour l'insuffisance rénale aiguë au début du myélome

Hypothèse : 5 à 7 échanges plasmatiques en plus du traitement conventionnel au début d'un myélome avec insuffisance rénale aiguë, réduit le résultat composite décès, dépendance à la dialyse ou DFG < 30 ml/min/1,73 mètre carré à 6 mois.

Critères d'entrée : Les critères d'inclusion sont un nouveau diagnostic de myélome multiple et d'insuffisance rénale aiguë progressive. Le premier est défini comme un aspirat de moelle osseuse avec > 10 % de plasmocytes et une chaîne légère monoclonale dans l'urine, le plasma ou le tissu rénal. Cette dernière est définie par une créatinine sérique > 200 mmol/L avec une augmentation > 50 mmol/L dans les deux semaines précédentes malgré la correction de l'hypercalcémie, de l'hypovolémie et de l'acidose métabolique comme requis chez un patient ayant un rein de taille normale à l'échographie rénale.

Les critères d'exclusion sont l'âge < 18 ou > 81 ans, une obstruction à l'échographie rénale (examen requis), l'utilisation d'un produit de contraste intraveineux ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens au cours des 2 semaines précédentes, un traitement antérieur pour un myélome, une grossesse ou l'incapacité à fournir un consentement éclairé .

Conception de la recherche : Il s'agit d'un essai clinique randomisé de 14 centres. Les patients qui remplissent les critères d'entrée sont référés par leur oncologue ou néphrologue au médecin d'aphérèse de leur centre qui expliquera la nature de l'étude via une lettre d'information approuvée par l'éthique humaine. Un consentement éclairé est demandé et s'il est obtenu, les participants seront randomisés de manière centralisée par téléphone, à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires, pour recevoir ou non un échange de plasma. Les médecins recruteurs ne connaissent pas l'attribution du traitement avant l'entrée dans l'étude et la randomisation ultérieure, qui est stratifiée en quatre strates (vincristine, adriamycine et dexaméthasone (VAD)/pas de VAD + sur/pas sur hémodialyse aiguë avec 28 attributions possibles par strate pour chaque centre ). Après une répartition aléatoire en aveugle, les participants sont traités de manière non aveugle. Les patients sont suivis avec des formulaires standard qui indiquent leur taux de créatinine sérique, de dialyse et de survie à 10 jours, 1 mois et 6 mois. Les participants sont inscrits de septembre 1998 à octobre 2003. L'étude est menée après approbation des comités d'éthique institutionnels des 14 sites canadiens.

Traitement : les patients, qui sont randomisés pour recevoir un échange de plasma, subissent 5 à 7 procédures d'échange de plasma dans les 10 premiers jours suivant l'entrée dans l'étude, en même temps que le début de la chimiothérapie. Ils reçoivent un échange plasmatique de routine de 50 ml/kg avec du dextrose citrate acide comme anticoagulant via un Gambro BCT, séparateur de cellules Spectra utilisant 5 % d'albumine sérique humaine et une solution saline normale comme solutions de remplacement. La chimiothérapie sera soit du Melphalan et de la prednisone pris quotidiennement pendant 4 jours tous les 28 jours jusqu'à 12 cycles, soit avec 4 jours de perfusion intraveineuse lente de vincristine et d'adriamycine couplée à de la dexaméthasone (VAD) administrée les jours 1 à 4, 9 à 12 et 17 à 20 pour des cycles de 28 jours jusqu'à 6 cycles. Ceux affectés à l'échange de plasma, ont le VAD arrêté 1,5 heures avant l'échange de plasma et aucun VAD ne sera donné pendant l'échange de plasma. Suite à l'échange, les sujets reçoivent un volume de bolus de VAD qui aurait été la quantité perfusée pendant cette période.

Mesures : des analyses de sang et d'urine sont effectuées au moment de l'entrée dans l'étude à 1 et 6 mois pour la créatinine sérique, le calcium sérique, l'albumine sérique, l'urine de 24 heures pour les protéines. Les sujets sont classés en fonction de la gravité de la présentation du myélome multiple par la stadification Durie-Salmon et le DFG est estimé à l'aide de l'équation de régime modifié dans les maladies rénales (MDRD).

Mesures des résultats : Suite à l'attribution aléatoire en aveugle à la plasmaphérèse ou au contrôle, les médecins traitants qui signalent le résultat principal seront au courant de l'attribution du traitement. Le résultat composite comprend le décès, la dépendance à la dialyse et un DFG MDRD calculé à partir d'une créatinine sérique à 6 mois de suivi. L'ajout d'un GFR

Analyse statistique : toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du package statistique pour les sciences sociales (SPSS), version 12.0 pour la version 12.0.0 de Windows. Chicago : SPSS Inc, 2003. Tous les tests de signification utilisent des tests bilatéraux, reflétant l'hypothèse de recherche ouverte.

Taille de l'échantillon : Il existe peu de données dans la littérature sur lesquelles fonder un calcul de la taille de l'échantillon pour le résultat composite sélectionné. Sur la base des données historiques, qui indiquaient un taux d'événements > 50 %, nous avons calculé une taille d'échantillon conçue pour détecter un effet de l'échange plasmatique sur la dépendance à la dialyse, sans censure informative du décès, à 6 mois. Afin de détecter une différence de 50 % dans ce résultat avec une erreur de type 1 de 0,05 (bilatérale) et une probabilité d'erreur de type 2 de 0,20, la taille d'échantillon requise était de 46 par groupe. Nous utiliserons cette analyse de puissance basée sur l'historique pour fournir une estimation prudente de la taille de l'échantillon afin de détecter une différence statistiquement significative dans le résultat composite du décès, de la dépendance à la dialyse ou d'un DFG < 30 ml/min/1,73 m2 dans notre future étude.

Comparaison des caractéristiques de base : le chi carré de Pearson avec la correction de continuité de Yates sera utilisé pour tester les différences statistiquement significatives entre les groupes de traitement sur les variables catégorielles dans des tableaux deux par deux. Le Mann-Whitney U a été utilisé avec des variables continues avec des distributions de fréquence asymétriques, tandis qu'un test t d'échantillon indépendant a été utilisé avec des variables continues normalement distribuées.

Analyse intermédiaire : une analyse intermédiaire sera effectuée par le sous-comité de sécurité lorsque le 50e participant aura terminé le suivi de 6 mois afin d'éviter que certains patients ne reçoivent inutilement un traitement moins efficace.

Différences de résultats : les différences entre les groupes d'échange de plasma et de contrôle, en ce qui concerne les résultats primaires composites et secondaires à 6 mois, seront évaluées par le chi carré de Pearson. Le délai avant le décès par groupe de traitement sera évalué par une analyse de survie de Kaplan-Meier à l'aide d'un test de log-rank pour les différences entre les groupes. La modélisation uni- et multivariée du résultat composite primaire sera effectuée au moyen d'une régression logistique, afin de déterminer pour l'échange plasmatique les rapports de cotes non ajustés et ajustés pour les déterminants de base sélectionnés de la chimiothérapie, de la dialyse, de l'âge, des protéines urinaires, de l'albumine sérique et Stade Durie-Saumon.