Prova di scambio di plasma per insufficienza renale acuta all'inizio del mieloma

Ipotesi: da 5 a 7 plasmaferesi in aggiunta alla terapia convenzionale all'esordio del mieloma con insufficienza renale acuta, riduce l'esito composito di morte, dipendenza dalla dialisi o GFR < 30 ml/min/1,73 metro quadro a 6 mesi.

Criteri di ammissione: i criteri di inclusione sono una nuova diagnosi di mieloma multiplo e insufficienza renale acuta progressiva. Il primo è definito come un aspirato di midollo osseo con > 10% di plasmacellule e una catena leggera monoclonale nelle urine, nel plasma o nel tessuto renale. Quest'ultimo è definito come una creatinina sierica > 200 mmol/L con un aumento > 50 mmol/L nelle due settimane precedenti nonostante la correzione di ipercalcemia, ipovolemia e acidosi metabolica come richiesto in un paziente con un rene di dimensioni normali all'ecografia renale.

I criteri di esclusione sono età < 18 o > 81 anni, ostruzione all'ecografia renale (esame richiesto), uso di mezzi di contrasto per via endovenosa o farmaci antinfiammatori non steroidei nelle 2 settimane precedenti, precedente trattamento per mieloma, gravidanza o incapacità di fornire il consenso informato .

Design della ricerca: si tratta di uno studio clinico randomizzato di 14 centri. I pazienti che soddisfano i criteri di ammissione vengono indirizzati dal loro oncologo o nefrologo al medico di aferesi presso il loro centro che spiegherà la natura dello studio tramite una lettera di informazioni approvata dall'etica umana. Viene richiesto un consenso informato e, se ottenuto, i partecipanti saranno randomizzati centralmente per telefono, utilizzando un generatore di numeri casuali, per ricevere o meno lo scambio di plasma. I medici reclutatori non sono a conoscenza dell'assegnazione del trattamento prima dell'ingresso nello studio e della successiva randomizzazione, che è stratificata per quattro strati (vincristina, adriamicina e desametasone (VAD)/no VAD + attivo/non attivo emodialisi acuta con 28 possibili allocazioni per strato per ciascun centro ). Dopo l'allocazione casuale in cieco, i partecipanti vengono trattati in modo non cieco. I pazienti vengono seguiti con schede standard che indicano la creatinina sierica, la dialisi e lo stato di sopravvivenza a 10 giorni, 1 mese e 6 mesi. I partecipanti sono iscritti da settembre 1998 a ottobre 2003. Lo studio è condotto dopo l'approvazione dei comitati di revisione etica istituzionale dei 14 siti canadesi.

Trattamento: i pazienti, randomizzati a ricevere lo scambio plasmatico, vengono sottoposti a 5-7 procedure di scambio plasmatico entro i primi 10 giorni dall'ingresso nello studio, in concomitanza con l'inizio della chemioterapia. Ricevono uno scambio plasmatico di routine di 50 ml/kg con acido citrato destrosio come anticoagulante tramite Gambro BCT, separatore di cellule Spectra utilizzando il 5% di albumina sierica umana e soluzione fisiologica come soluzioni sostitutive. La chemioterapia consisterà in melfalan e prednisone assunti giornalmente per 4 giorni ogni 28 giorni per un massimo di 12 cicli o con 4 giorni di infusione endovenosa lenta di vincristina e adriamicina accoppiata con desametasone (VAD) somministrata nei giorni da 1 a 4, da 9 a 12 e 17 a 20 per cicli di 28 giorni fino a 6 cicli. Quelli assegnati allo scambio plasmatico, hanno il VAD interrotto 1,5 ore prima dello scambio plasmatico e nessun VAD verrà somministrato durante lo scambio plasmatico. Dopo lo scambio, i soggetti ricevono un volume di bolo di VAD che sarebbe stato l'importo infuso durante questo periodo di tempo.

Misurazioni: i test del sangue e delle urine vengono eseguiti al momento dell'ingresso nello studio a 1 e 6 mesi per la creatinina sierica, il calcio sierico, l'albumina sierica, l'urina delle 24 ore per le proteine. I soggetti sono classificati per la gravità della presentazione del mieloma multiplo in base alla stadiazione di Durie-Salmon e il GFR è stimato utilizzando l'equazione della dieta modificata nella malattia renale (MDRD).

Misurazioni dell'esito: dopo l'assegnazione casuale in cieco allo scambio plasmatico o al controllo, i medici curanti che riportano l'esito primario saranno a conoscenza dell'assegnazione del trattamento. L'esito composito include morte, dipendenza dalla dialisi e un MDRD GFR calcolato da una creatinina sierica a 6 mesi di follow-up. L'aggiunta di un GFR

Analisi statistica: tutte le analisi statistiche saranno condotte utilizzando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 12.0 per Windows Release 12.0.0 Chicago: SPSS Inc, 2003. Tutti i test di significatività utilizzano test a due code, che riflettono l'ipotesi di ricerca aperta.

Dimensione del campione: ci sono pochi dati in letteratura su cui basare un calcolo della dimensione del campione per il risultato composito selezionato. Sulla base dei dati storici, che indicavano un tasso di eventi > 50%, abbiamo calcolato una dimensione del campione progettata per rilevare un effetto dello scambio plasmatico sulla dipendenza dalla dialisi, senza censura informativa dalla morte, a 6 mesi. Al fine di rilevare una differenza del 50% in quel risultato con un errore di tipo 1 di 0,05 (a due code) e una probabilità di errore di tipo 2 di 0,20, il requisito della dimensione del campione era di 46 per gruppo. Utilizzeremo questa analisi di potenza su base storica per fornire una stima prudente della dimensione del campione per rilevare una differenza statisticamente significativa nell'esito composito di morte, dipendenza dalla dialisi o GFR < 30 ml/min/1,73 m2 nel nostro studio futuro.

Confronto delle caratteristiche di base: il chi-quadrato di Pearson con la correzione di continuità di Yates verrà utilizzato per testare differenze statisticamente significative tra i gruppi di trattamento su variabili categoriali in tabelle due per due. Il Mann-Whitney U è stato impiegato con variabili continue con distribuzioni di frequenza asimmetriche, mentre un t-Test campione indipendente è stato utilizzato con variabili continue normalmente distribuite.

Analisi ad interim: il sottocomitato per la sicurezza condurrà un'analisi ad interim quando il 50° partecipante avrà completato il follow-up di 6 mesi per evitare che alcuni pazienti ricevano inutilmente un trattamento meno efficace.

Differenze di esito: le differenze tra i gruppi plasmaferesi e di controllo, rispetto agli esiti primari compositi e secondari a 6 mesi, saranno valutate mediante il Chi-quadrato di Pearson. Il tempo alla morte per gruppi di trattamento sarà valutato mediante analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier utilizzando un log rank test per le differenze tra i gruppi. La modellazione uni- e multi-variata dell'esito composito primario sarà condotta mediante regressione logistica, per determinare per lo scambio plasmatico i rapporti dispari non aggiustati e aggiustati per i determinanti basali selezionati di chemioterapia, dialisi, età, proteine ​​urinarie, albumina sierica e Fase Durie-Salmon.