Způsob dodávky kyslíku a vliv na transkutánní PaCO2

Konkrétní otázka:

U novorozenců s nízkou porodní hmotností s dodatečným požadavkem na kyslík, mění modifikace průtoku (l/min) plynu z nosní kanyly hladinu transkutánního PCO2 krátkodobě (30 minut) nebo dlouhodobě (jeden týden)?

Cíle:

Cíl 1: Zjistit krátkodobý vliv různých průtoků kyslíku nosní kanylou na transkutánní PCO2.

Cíl 2: Po dosažení optimálního průtoku v Cíli 1 určit účinek prodlouženého (jednotýdenního) používání nosní kanyly ve srovnání s kyslíkovou kuklou na transkutánní PCO2.

Metoda náhodnosti:

Po informovaném souhlasu bude stratifikován na základě hmotnosti (<1250 gramů a >1250 gramů) a požadavků na dodávku kyslíku (NCPAP/mechanická ventilace) v době zařazení. Randomizace proběhne co nejdříve po splnění kritérií způsobilosti. Všichni zařazení kojenci budou randomizováni do jedné ze dvou různých sekvencí pro hodnocení krátkodobého účinku rychlosti průtoku plynu na transkutánní PCO2 (Cíl 1). Zapsaní kojenci budou náhodně rozděleni do očíslovaných neprůhledných obálek obsahujících kartičku s vyznačeným pořadím ošetření (metoda bloků s použitím tabulky náhodných čísel jednotlivci, kteří se nezabývají péčí o kojence) (jedna ze dvou skupinových sekvencí). Poté budou kojenci, kteří splňují kritéria způsobilosti uvedená výše pro Cíl 2, randomizováni buď do kyslíkové kukla, nebo do ideálního průtoku nosní kanylou po dobu jednoho týdne, pomocí očíslovaných neprůhledných obálek obsahujících kartu, která označuje přiřazenou léčebnou skupinu.

Zásah:

V cíli 1 studie budou zapsaní kojenci náhodně rozděleni do sekvence buď: kyslíková kapuce, následovaná 1 l/min NC, ½ l/min NC, ¼ l/min NC, 1/8 l/min NC, a poté kyslíkový kryt, NEBO kyslíkový kryt následovaný 1/8 l/min NC, ¼ l/min NC, ½ l/min NC, 1 l/min NC a poté kyslíkový kryt. Kojenci zůstanou na každém průtoku minimálně 30 minut s 5minutovými intervaly měření transkutánního PCO2, srdeční frekvence a dechové frekvence. "Optimální" průtok nosní kanylou bude definován jako nejnižší průtok, který trvale udržuje SaO2 > 85 % s FiO2 ≤ 0,5 bez zvýšení transkutánního PCO2 o více než 5 mm Hg nad PCO2 s kyslíkovým krytem.

V cíli 2 studie budou kojenci randomizováni do nosní kanyly (při optimální průtokové rychlosti, jak je stanoveno v cíli 1) nebo kyslíkové digestoře po dobu jednoho týdne. Na konci jednoho týdne se bude monitorovat transkutánní PCO2, srdeční frekvence a frekvence dýchání celkem 30 minut v 5minutových intervalech.

Spoluintervence

Krmení: Aby bylo možné kontrolovat změny funkční reziduální kapacity související s krmením, standardizuje všechny kojence tak, aby dostávaly nepřetržité krmení po dobu 2 hodin před a obnoví bolusové krmení nejdříve 2 hodiny po hodnocení výsledků.

Odsávání: Podle potřeby u sekretů, jinak neplánovat častěji než 4x denně.

Methylxanthiny: Podle uvážení ošetřujícího lékaře s doporučením, aby kojenci <1000 gramů dostávali profylakticky methylxantiny [na zjištění Cochrane Collaboration RR 0,58 a 95 % CI (0,29,1,16)]. Požadujte také, aby během studijního období nebyly prováděny žádné změny.

Diuretika: Dle uvážení ošetřujícího lékaře s doporučením, že pokud užíváte diuretika v době zařazení do studie, nevysazujte je během období studie.

Pokyny pro eskalaci:

Mechanická ventilace: Doporučení pro reintubaci budou: transkutánní PCO2 >70 nebo pH< 7,2; >2 apnoe/bradykardie vyžadující ventilaci vakovou maskou.

NCPAP: Doporučení: lze použít NCPAP, pokud má dítě mnohočetnou apnoe/bradykardii (>6/den vyžadující středně silnou až silnou stimulaci) navzdory optimalizaci dýchacích cest.

Nosní kanyla: Může zvýšit průtok nosní kanylou nebo přejít z kyslíkového krytu, pokud saturace <85 trvale po dobu delší než 1 hodinu při FiO2 1,0.

Výchozí proměnné:

Při vstupu do Cíle 1 budou základní proměnné, které budou zaznamenány, zahrnovat pohlaví, gestační věk, porodní hmotnost, postnatální věk, užívání diuretik, užívání methylxantinu, požadavek na dodávku kyslíku (NCPAP, mechanická ventilace) a trvání mechanické ventilace.

Proměnné výsledku cíle 1:

Během Cíle 1 určí „optimální“ průtok nosní kanylou, definovaný nejnižším průtokem, který trvale udržuje SaO2 >85 % na FiO2 <0,5 bez zvýšení transkutánního PCO2 o více než 5 mmHg nad PCO2 s kyslíkovou digestoří. Také plánujte analyzovat průměrnou srdeční frekvenci, dechovou frekvenci.

Proměnné výsledku cíle 2:

Během Cíle 2 zahrnují výchozí proměnné při vstupu stejné jako ty, které jsou uvedeny výše v Cíli 1. Na závěr cíle 2 zaznamená nutnost návratu do NCPAP nebo mechanické ventilace; pokud bylo nutné přidání methylxanthinu nebo diuretik nebo steroidů; a pokud se objevila sepse (definovaná jako pozitivní hemokultura / léčená antibiotiky > 5 dní).

Metody hodnocení:

Výsledek cíle 1: Posouzení asociace mezi průtokem kyslíku a transkutánním PCO2 za účelem stanovení ideálního průtoku nosní kanylou se provádí grafem průměrného transkutánního měření PCO2 získaného pro každý průtok L/min. Každý zařazený pacient bude mít každých pět minut zaznamenán transkutánní PCO2 a zůstane na každém průtoku kyslíku po dobu třiceti minut. Poté bude pro každý průtok vypočítán průměr ze 6 transkutánních hodnot PCO2. Všechny zaznamenané průměry dat pak budou vyneseny do grafu pro každého jednotlivého pacienta. Z tohoto grafu je průtok, při kterém se získá minimální další změna v PCO2, ideálním průtokem pro daného pacienta.

Cíl 2 Výsledek: Hodnocení změny PCO2 na konci jednoho týdne mezi dvěma léčebnými skupinami bude provedeno statistickou analýzou. Na závěr jednoho týdne terapie v přiděleném rameni terapie budou provedeny transkutánní záznamy PCO2 po dobu třiceti minut v pětiminutových intervalech. Tyto záznamy budou poté porovnány se základními záznamy pořízenými během cíle 1.

Oslepující:

Pro klinické lékaře a sestry u lůžka bude obtížné zaslepit intervenční skupinu. Jednotlivec zaznamenávající transkutánní PCO2 bude během hodnocení výsledku pro Cíl 1 oslepen vůči průtoku nosní kanyly. Druhý jedinec bude zaslepený vůči přiřazení léčby během záznamů hodnocení výsledků cíle 2.

Velikost vzorku:

Aby bylo možné prokázat rozdíl tak velký jako jedna standardní odchylka, bude vyžadovat velikost vzorku 44. Tento výpočet je založen na:

Směrodatná odchylka: Nejsou k dispozici žádná data k předpovědi směrodatné odchylky Alfa 0,05, Beta =1-0,9= 0,1; při použití oboustranného t-testu potřebuje každá skupina 22 pacientů.

Pravidla zastavení:

Vzhledem k malému rozsahu studie nebude probíhat průběžná analýza. Hypoxie a respirační potíže mohou být spojeny se špatným výsledkem. Pokud ošetřující lékař rozhodne, že dítě je klinicky schopné, každému pacientovi, u kterého se rozvine značná respirační tíseň, jak je uvedeno ve výše uvedených doporučeních pro reintubaci a NCPAP, bude sejmuta NC nebo kyslíková digestoř a umístěni zpět do přiděleného léčebného ramene. Vzhledem k malému rozsahu studie a nízkým očekáváním závažných nežádoucích příhod neplánujeme naplánovaný formální proces DSMB. Kojenci ve studii budou sledováni na závažné nežádoucí příhody, které souvisejí se studií (např. dýchací potíže vyžadující eskalaci péče). Pokud se v průběhu studie vyskytne více než 6 takových událostí, bude svolána nezávislá ad hoc DSMB (včetně alespoň jednoho neonatologa a jednoho biostatistika), aby rozhodla o pokračování studie.

Plán analýzy:

Následující plán analýzy byl navržen tak, aby umožnil každému randomizovanému kojenci, aby byl zahrnut do analýzy záměru léčit, bez ohledu na to, zda vyžaduje reintubaci nebo NCPAP. Všem kojencům bude přiřazeno pořadí na začátku a na konci (1 týden) takto:

• Kojenci na kyslíku dodávaném nosní kanylou nebo kyslíkovou kuklou budou zařazeni podle delta (změny) transkutánního PCO2 a tato podskupina bude mít nejnižší hodnocení.
• Kojenci s kyslíkovou kuklou, kteří vyžadují nosní kanylu, nebo kojenci s nosní kanylou, kteří vyžadují vyšší průtok, budou mít vyšší hodnocení než kojenci, kteří zůstali na kyslíkové kukle nebo nevyžadovali zvýšený průtok nosní kanylou.
• Kojenci, kteří vyžadují NCPAP nebo mechanickou ventilaci, budou přiděleni nejvyšší hodnosti.

Pro srovnání obou skupin bude proveden test pořadí.