Hapen toimitusmenetelmä ja vaikutus transkutaaniseen PaCO2:een

Tarkka kysymys:

Muuttavatko nenän kanyylikaasun virtauksen (l/min) muutokset pienipainoisilla vauvoilla, joilla on ylimääräinen hapentarve, transkutaanisen PCO2:n tasoa lyhyellä aikavälillä (30 minuuttia) vai pidemmällä aikavälillä (yksi viikko)?

Tavoitteet:

Tavoite 1: Selvittää nenäkanyylin erilaisten happivirtausten lyhytaikainen vaikutus transkutaaniseen PCO2:een.

Tavoite 2: Kun optimaalinen virtaus on saavutettu tavoitteessa 1, määritetään nenäkanyylin pitkäaikaisen (yksi viikko) käytön vaikutus transkutaaniseen PCO2:een verrattuna happikuvuun.

Satunnaistusmenetelmä:

Tietoisen suostumuksen jälkeen se ositetaan painon (<1250 grammaa ja >1250 grammaa) sekä hapen toimitustarpeen (NCPAP/mekaaninen ilmanvaihto) perusteella ilmoittautumishetkellä. Satunnaistaminen tapahtuu mahdollisimman pian kelpoisuusehtojen täyttyessä. Kaikki ilmoittautuneet lapset satunnaistetaan yhteen kahdesta eri sekvenssistä kaasun virtausnopeuden lyhytaikaisen vaikutuksen arvioimiseksi transkutaaniseen PCO2:een (tavoite 1). Rekisteröityneet lapset jaetaan satunnaisesti numeroiduilla läpinäkymättömillä kirjekuorilla, joissa on kortti, joka osoittaa osoitetun hoitojärjestyksen (lohkomenetelmä käyttäen satunnaislukutaulukkoa henkilöille, jotka eivät osallistu vauvojen hoitoon) (yksi kahdesta ryhmäjaksosta). Sitten vastasyntyneet, jotka täyttävät edellä tavoitteen 2 mukaiset kelpoisuusvaatimukset, satunnaistetaan joko happihuppuun tai ihanteelliseen nenäkanyylivirtaukseen viikon ajaksi numeroiduilla läpinäkymättömillä kirjekuorilla, jotka sisältävät kortin, joka osoittaa osoitetun hoitoryhmän.

Interventio:

Tutkimuksen tavoitteessa 1 tutkimukseen otetut lapset jaetaan satunnaisesti seuraaviin sarjoihin: happihuppu, jota seuraa 1 l/min NC, ½ l/min NC, ¼ l/min NC, 1/8 l/min NC, ja sitten happikupu, TAI happikupu, jota seuraa 1/8 l/min NC, ¼ l/min NC, ½ l/min NC, 1 l/min NC ja sitten happikupu. Vauvat pysyvät jokaisessa virrassa vähintään 30 minuuttia ja 5 minuutin välein luetaan transkutaaninen PCO2, syke ja hengitystaajuus. "Optimaalinen" nenäkanyylin virtausnopeus määritellään pienimmäksi virtausnopeudeksi, joka jatkuvasti ylläpitää SaO2:n >85 % FiO2:n ollessa ≤ 0,5 ilman, että ihon läpi kulkeva PCO2 kasvaa yli 5 mm Hg happikuvun PCO2:n yläpuolelle.

Tutkimuksen tavoitteessa 2 lapset satunnaistetaan nenäkanyyliin (optimaalisella virtausnopeudella tavoitteessa 1 määritetyllä tavalla) tai happihuppuun viikon ajaksi. Viikon lopussa transkutaanista PCO2:ta, sykettä ja hengitystiheyttä seurataan yhteensä 30 minuutin välein 5 minuutin välein.

Yhteisinterventiot

Ruokinta: Jotta voidaan hallita ruokinnasta aiheutuvia muutoksia toiminnallisessa jäännöskapasiteetissa, standardoidaan kaikki vauvat saamaan jatkuvaa ruokintaa 2 tuntia ennen bolusruokintaa ja jatkamaan bolusruokintaa aikaisintaan 2 tunnin kuluttua tulosarvioinnin jälkeen.

Imu: Eritteiden tarpeen mukaan, muuten ei useammin kuin 4 kertaa päivässä.

Metyyliksantiinit: Hoitavan lääkärin harkinnan mukaan alle 1000 gramman imeväisille suositellaan profylaktisia metyyliksantiineja [Cochrane Collaboration -löydösten RR 0,58 ja 95 % CI (0,29,1,16)]. Pyydä myös, ettei muutoksia tehdä opintojakson aikana.

Diureetit: Hoitavan lääkärin harkinnan mukaan, jos diureetteja käytetään ilmoittautumisen yhteydessä, niitä ei lopeteta tutkimusjakson aikana.

Eskalointiohjeet:

Mekaaninen ventilaatio: Suositukset uudelleenintubaatioon ovat: transkutaaninen PCO2 >70 tai pH< 7,2; >2 apneaa/bradykardiaa, jotka edellyttävät pussimaskituuletusta.

NCPAP: Suositukset: voidaan asettaa NCPAP:iin, jos lapsella on useita apneaa/bradykardiaa (> 6/vrk, joka vaatii kohtalaista tai voimakasta stimulaatiota) hengitysteiden optimoinnista huolimatta.

Nenäkanyyli: Voi lisätä nenäkanyylin virtausta tai siirtyä happikuvusta, jos saturaatiot <85 jatkuvasti yli 1 tunnin ajan FiO2:lla 1,0.

Perusmuuttujat:

Tavoitteeseen 1 mennessä kirjattavia perusmuuttujia ovat sukupuoli, raskausikä, syntymäpaino, synnytyksen jälkeinen ikä, diureettien käyttö, metyyliksantiinin käyttö, hapen toimitustarve (NCPAP, mekaaninen ventilaatio) ja koneellisen ventilaation kesto.

Tavoitteen 1 tulosmuuttujat:

Tavoitteen 1 aikana määrittää "optimaalisen" nenäkanyylin virtausnopeuden, joka määritellään pienimmällä virtausnopeudella, joka jatkuvasti ylläpitää SaO2:n > 85 % FiO2:ssa < 0,5 ilman, että ihon läpi kulkeva PCO2 kasvaa yli 5 mmHg happikuvun PCO2:n yläpuolelle. Suunnittele myös keskimääräisen sykkeen ja hengitystiheyden analysointi.

Tavoitteen 2 tulosmuuttujat:

Tavoitteen 2 aikana lähtötilanteen muuttujat sisältävät samat kuin edellä tavoitteessa 1 luetellut muuttujat. Tavoitteen 2 päätyttyä kirjaa tarpeen palata NCPAP:iin tai koneelliseen ventilaatioon; jos metyyliksantiinin tai diureettien tai steroidien lisääminen oli tarpeen; ja jos esiintyi sepsis (määritelty positiivisen veriviljelmän perusteella / hoidettu antibiooteilla > 5 päivää).

Arviointimenetelmät:

Tavoitteen 1 tulos: Happivirtauksen ja transkutaanisen PCO2:n välisen yhteyden arviointi ihanteellisen nenäkanyylin virtauksen määrittämiseksi suoritetaan kuvaamalla kunkin L/min-virtauksen keskimääräinen transkutaaninen PCO2-mittaus. Jokaiselle rekisteröidylle potilaalle tallennetaan transkutaaninen PCO2 viiden minuutin välein, ja se pysyy jokaisessa happivirtauksessa 30 minuuttia. Sitten kullekin virtausnopeudelle lasketaan 6 transkutaanisen PCO2-lukeman keskiarvo. Kaikki tallennettujen tietojen keskiarvot piirretään sitten kaavioon kunkin yksittäisen potilaan osalta. Tästä kaaviosta virtaus, jolla saadaan minimaalinen lisämuutos PCO2:ssa, on ihanteellinen virtaus tälle potilaalle.

Tavoite 2 Tulos: PCO2:n muutoksen arviointi viikon lopussa kahden hoitoryhmän välillä suoritetaan tilastollisella analyysillä. Yhden viikon hoidon päätyttyä määrätylle hoitohaaralle tehdään PCO2:n transkutaaniset tallennukset 30 minuutin ajan viiden minuutin välein. Näitä tallenteita verrataan sitten Tavoitteen 1 aikana tehtyihin perustallenteisiin.

Sokaisu:

Tutkimuskliinikoita ja vuodehoitajia on vaikea sokeuttaa interventioryhmälle. Transkutaanisen PCO2:n tallentava henkilö sokeutuu nenäkanyylin virtaukselle tavoitteen 1 tulosarvioinnin aikana. Toinen henkilö sokennetaan hoitomääräämiselle tavoitteen 2 tulosarviointien aikana.

Otoskoko:

Yhden keskihajonnan suuruisen eron osoittamiseksi tarvitaan otoskoko 44. Tämä laskelma perustuu:

Keskihajonta: Tietoja ei ole saatavilla, jotta voitaisiin ennustaa keskihajonnan Alfa 0,05, beeta = 1-0,9= 0,1; kaksipuolista t-testiä käyttäen jokainen ryhmä tarvitsee 22 potilasta.

Pysäytyssäännöt:

Tutkimuksen pienen koon vuoksi välianalyysiä ei tehdä. Hypoksia ja hengitysvaikeudet voivat liittyä huonoon lopputulokseen. Kaikki potilaat, joille kehittyy merkittävä hengitysvaikeus yllä olevien reintubaatio- ja NCPAP-suositusten mukaisesti, poistetaan NC- tai happihupusta ja sijoitetaan takaisin määrättyyn hoitovarteen, kun hoitava lääkäri toteaa, että vauva on kliinisesti kykenevä. Ottaen huomioon tutkimuksen pienen koon ja vakavien haittatapahtumien alhaiset odotukset, emme suunnittele ajoitettua virallista DSMB-prosessia. Tutkimukseen osallistuvia imeväisiä seurataan vakavien haittatapahtumien varalta, jotka liittyvät tutkimukseen (esim. hengitysvaikeudet, jotka edellyttävät hoidon lisäämistä). Jos tutkimuksen aikana tapahtuu enemmän kuin kuusi tällaista tapahtumaa, riippumaton tilapäinen DSMB (mukaan lukien vähintään yksi neonatologi ja yksi biostatistikot) kutsutaan koolle arvioimaan tutkimuksen jatkamista.

Analyysisuunnitelma:

Seuraava analyysisuunnitelma on suunniteltu siten, että jokainen satunnaistettu lapsi voidaan ottaa mukaan hoitoanalyysiin riippumatta siitä, tarvitsevatko he uudelleenintubaatiota vai NCPAP:tä. Kaikille imeväisille annetaan arvo lähtötilanteessa ja lopputuloksen (1 viikko) jälkeen seuraavasti:

• Imeväiset, jotka saavat happea nenäkanyylilla tai happikuvulla, luokitellaan delta (muutos) transkutaanisen PCO2:n mukaan, ja tämä alaryhmä saa alimmat arvosanat.
• Lapsille happikuvussa, jotka tarvitsevat nenäkanyylia tai nenäkanyylia käyttäville pikkulapsille, jotka tarvitsevat suurempaa virtausta, annetaan korkeampi arvosana kuin pikkulapsille, jotka pysyivät happikuvulla tai eivät tarvinneet lisääntynyttä virtausta nenäkanyyliin.
• Imeväisille, jotka tarvitsevat NCPAP:tä tai mekaanista ventilaatiota, annetaan korkein arvo.

Kahden ryhmän vertailemiseksi suoritetaan sijoitussummatesti.