Metode til ilttilførsel og virkningen på transkutan PaCO2

Specifikt spørgsmål:

Blandt spædbørn med lav fødselsvægt med et supplerende iltbehov, ændrer modifikationer i flowet (L/min) af næsekanylegas niveauet af transkutan PCO2 på kort sigt (30 minutter) eller længere sigt (en uge)?

Mål:

Mål 1: At bestemme den kortsigtede effekt af forskellige strømme af ilt fra næsekanylen på transkutan PCO2.

Mål 2: For at bestemme, når først optimalt flow er etableret i mål 1, effekten af ​​langvarig (en uge) brug af en næsekanyle sammenlignet med en ilthætte på transkutan PCO2.

Randomiseringsmetode:

Efter informeret samtykke vil blive stratificeret baseret på vægt (<1250 gram og >1250 gram), samt ilttilførselskrav (NCPAP/mekanisk ventilation) på tidspunktet for tilmelding. Randomisering vil ske så hurtigt som muligt, efter at berettigelseskriterierne er opfyldt. Alle tilmeldte spædbørn vil blive randomiseret i en af ​​to forskellige sekvenser for evaluering af den kortsigtede effekt af gasstrømningshastighed på transkutan PCO2 (mål 1). Tilmeldte spædbørn vil blive tilfældigt tildelt af nummererede uigennemsigtige kuverter indeholdende et kort, der angiver den tildelte behandlingsrækkefølge (blokeringsmetode ved hjælp af tilfældig taltabel af personer, der ikke er involveret i pasning af spædbørnene) (en af ​​to gruppesekvenser). Derefter vil spædbørn, der opfylder berettigelseskriterierne som skitseret ovenfor for mål 2, blive randomiseret til enten ilthætte eller ideel næsekanylestrøm i en periode på en uge ved hjælp af nummererede uigennemsigtige kuverter, der indeholder et kort, der angiver den tildelte behandlingsgruppe.

Intervention:

I undersøgelsens mål 1 vil tilmeldte spædbørn blive tilfældigt tildelt en sekvens af enten: ilthætte, efterfulgt af 1 L/min NC, ½ L/min NC, ¼ L/min NC, 1/8 L/min NC, og derefter ilthætte, ELLER ilthætte efterfulgt af 1/8 L/min NC, ¼ L/min NC, ½ L/min NC, 1L/min NC og derefter ilthætte. Spædbørn forbliver på hvert flow i mindst 30 minutter med 5 minutters intervalaflæsninger af transkutan PCO2, hjertefrekvens og respirationsfrekvens. Den "optimale" næsekanylestrømningshastighed vil blive defineret som den laveste strømningshastighed, der konsekvent opretholder en SaO2 >85 % med FiO2≤ 0,5 uden at øge transkutan PCO2 mere end 5 mm Hg over ilthætten PCO2.

I forsøgets mål 2 vil spædbørn blive randomiseret til næsekanyle (ved den optimale flowhastighed som bestemt i mål 1) eller ilthætte i en periode på en uge. Ved udgangen af ​​en uge vil transkutan PCO2, hjertefrekvens og respirationsfrekvens blive overvåget i alt 30 minutter med 5 minutters intervaller.

Co-interventioner

Fodring: For at kontrollere for fodringsrelaterede ændringer i funktionel restkapacitet, vil standardisere alle spædbørn til at modtage kontinuerlig fodring i 2 timer før og genoptage bolusfoder tidligst 2 timer efter udfaldsvurderinger.

Sugning: Efter behov for sekret, ellers ikke planlagt hyppigere end 4 gange/dag.

Methylxanthiner: Efter skøn fra behandlende læge med anbefaling om, at <1000 gram spædbørn modtager profylaktiske methylxanthiner [pr. Cochrane Collaboration fund RR 0,58 og 95 % CI (0,29,1,16)]. Anmod også om, at der ikke foretages ændringer i studieperioden.

Diuretika: Efter skøn fra den behandlende læge, med anbefaling om, at hvis de er på diuretika på tidspunktet for indskrivningen, skal de ikke seponeres i studieperioden.

Retningslinjer for eskalering:

Mekanisk ventilation: Anbefalinger for reintubation vil være: transkutan PCO2 >70 eller pH< 7,2; >2 apnøer/bradykardi, der nødvendiggør posemaskeventilation.

NCPAP: Anbefalinger: kan placeres på NCPAP, hvis spædbarnet har multipel apnø/bradykardi (>6/dag, der kræver moderat til kraftig stimulering) på trods af optimering af luftvejene.

Næsekanyle: Kan øge næsekanyleflowet eller skifte fra ilthætte, hvis saturationer <85 konsekvent i mere end 1 time på en FiO2 på 1,0.

Baseline variabler:

Ved indtræden i mål 1 inkluderer baselinevariabler, der vil blive registreret, køn, gestationsalder, fødselsvægt, postnatal alder, diuretikabrug, methylxanthinbrug, ilttilførselsbehov (NCPAP, mekanisk ventilation) og varigheden af ​​mekanisk ventilation.

Mål 1 Resultatvariabler:

Under mål 1 bestemmes den "optimale" næsekanylestrømningshastighed, defineret ved den laveste strømningshastighed, der konsekvent opretholder en SaO2 >85 % på en FiO2 <0,5 uden at øge transkutan PCO2 mere end 5 mmHg over ilthætten PCO2. Planlæg også at analysere gennemsnitlig puls, respirationsfrekvens.

Mål 2 udfaldsvariabler:

Under mål 2 inkluderer basislinjevariabler ved indtastning det samme som dem, der er anført ovenfor i mål 1. Ved afslutningen af ​​mål 2, vil registrere nødvendigheden af ​​at vende tilbage til NCPAP eller mekanisk ventilation; hvis tilsætning af methylxanthin eller diuretika eller steroider var nødvendig; og hvis sepsis (defineret som ved positiv blodkultur/behandlet med antibiotika > 5 dage) opstod.

Vurderingsmetoder:

Mål 1 resultat: Vurderingen af ​​sammenhængen mellem oxygenflow og transkutan PCO2 for at bestemme den ideelle næsekanylestrøm opnås ved at tegne den gennemsnitlige transkutane PCO2-måling opnået for hver L/min flow. Hver tilmeldt patient vil have transkutan PCO2 registreret hvert femte minut og vil forblive på hver strøm af oxygen i tredive minutter. Derefter vil et gennemsnit af de 6 transkutane PCO2-aflæsninger blive beregnet for hver flowhastighed. Alle registrerede datagennemsnit vil derefter blive plottet på en graf for hver enkelt patient. Fra denne graf er flowet, ved hvilket minimal yderligere ændring i PCO2 opnås, det ideelle flow for den pågældende patient.

Mål 2 Resultat: Vurderingen af ​​ændringen i PCO2 i slutningen af ​​en uge blandt de to behandlingsgrupper vil blive udført ved statistisk analyse. Ved afslutningen af ​​en uges behandling til den tildelte terapigruppe vil der blive foretaget transkutane registreringer af PCO2 i en periode på tredive minutter med fem minutters intervaller. Disse optagelser vil derefter blive sammenlignet med baseline-optagelser foretaget under Mål 1.

Blænding:

Undersøgelsens klinikere og sengesygeplejersker vil være svære at blinde for interventionsgruppen. Den person, der optager den transkutane PCO2, vil blive blindet for strømmen af ​​næsekanylen under udfaldsvurderingen for mål 1. En anden person vil blive blindet for behandlingstildeling under resultatvurderingsoptagelser af mål 2.

Prøvestørrelse:

For at påvise en forskel så stor som én standardafvigelse vil det kræve en stikprøvestørrelse på 44. Denne beregning er baseret på:

Standardafvigelse: Der er ingen tilgængelige data til at forudsige standardafvigelsen Alpha på 0,05, Beta =1-0,9= 0,1; ved at bruge den tosidede t-test har hver gruppe brug for 22 patienter.

Stop regler:

På grund af undersøgelsens lille størrelse vil der ikke være en foreløbig analyse. Hypoxi og åndedrætsbesvær kan være forbundet med dårligt resultat. Alle patienter, der udvikler betydelig åndedrætsbesvær, som skitseret af ovenstående reintubation og NCPAP-anbefalinger, vil blive taget af NC- eller ilthætte og blive placeret tilbage på den tildelte behandlingsarm, når den behandlende læge fastslår, at spædbarnet er klinisk i stand til. I betragtning af den lille undersøgelsesstørrelse og lave forventninger til alvorlige bivirkninger, planlægger vi ikke en planlagt formel DSMB-proces. Spædbørn i undersøgelsen vil blive overvåget for alvorlige bivirkninger, der er undersøgelsesrelaterede (f.eks. åndedrætsbesvær, der nødvendiggør eskalering af pleje). Hvis der opstår mere end 6 sådanne hændelser i løbet af undersøgelsen, vil en uafhængig ad hoc DSMB (inklusive mindst én neonatolog og én biostatistiker) blive indkaldt til at træffe en afgørelse vedrørende fortsættelse af forsøget.

Analyseplan:

Følgende analyseplan er designet til at tillade ethvert randomiseret spædbarn at blive inkluderet i intentionen om at behandle analysen, uanset om de kræver reintubation eller NCPAP. Alle spædbørn vil blive tildelt en rang ved baseline og ved resultat (1 uge) som følger:

• Spædbørn på ilt leveret af næsekanyle eller ilthætte vil blive rangeret efter delta (ændring) transkutan PCO2, og denne undergruppe vil modtage de laveste rækker.
• Spædbørn på ilthætte, som kræver næsekanyle, eller spædbørn på næsekanyle, som kræver højere flow, vil blive tildelt en højere rang end spædbørn, der forblev på ilthætte eller ikke krævede øget flow på næsekanylen.
• Spædbørn, der kræver NCPAP eller mekanisk ventilation, vil blive tildelt den højeste rang.

En rangsumtest vil blive udført for at sammenligne de to grupper.