Metodo di erogazione dell'ossigeno ed effetto sulla PaCO2 transcutanea

Domanda specifica:

Tra i neonati di basso peso alla nascita con un fabbisogno di ossigeno supplementare, le modifiche nel flusso (L/min) di gas della cannula nasale alterano il livello di PCO2 transcutanea a breve termine (30 minuti) o a lungo termine (una settimana)?

Obiettivi:

Obiettivo 1: determinare l'effetto a breve termine dei diversi flussi di ossigeno della cannula nasale sulla PCO2 transcutanea.

Obiettivo 2: Determinare, una volta stabilito il flusso ottimale nell'obiettivo 1, l'effetto dell'uso prolungato (una settimana) di una cannula nasale rispetto a una cappa di ossigeno sulla PCO2 transcutanea.

Metodo di randomizzazione:

A seguito del consenso informato, verrà stratificato in base al peso (<1250 grammi e >1250 grammi), nonché al requisito di erogazione di ossigeno (NCPAP/ventilazione meccanica) al momento dell'arruolamento. La randomizzazione avverrà il prima possibile in seguito al rispetto dei criteri di ammissibilità. Tutti i neonati arruolati saranno randomizzati in una delle due diverse sequenze per la valutazione dell'effetto a breve termine del flusso di gas sulla PCO2 transcutanea (Obiettivo 1). I neonati iscritti verranno assegnati in modo casuale da buste opache numerate contenenti una scheda che indica l'ordine di trattamento assegnato (metodo di blocco che utilizza una tabella di numeri casuali da parte di individui non coinvolti nella cura dei neonati) (una delle due sequenze di gruppo). Quindi, i neonati che soddisfano i criteri di ammissibilità come delineato sopra per l'Obiettivo 2 verranno randomizzati a una cappa di ossigeno o a un flusso ideale di cannula nasale per un periodo di una settimana, mediante buste opache numerate contenenti una scheda che indica il gruppo di trattamento assegnato.

Intervento:

Nell'obiettivo 1 dello studio, i neonati arruolati saranno assegnati in modo casuale a una sequenza di: cappa di ossigeno, seguita da 1 L/min NC, ½ L/min NC, ¼ L/min NC, 1/8 L/min NC, e poi cappa per ossigeno, OPPURE cappa per ossigeno seguita da 1/8 L/min NC, ¼ L/min NC, ½ L/min NC, 1L/min NC e quindi cappa per ossigeno. I neonati rimarranno su ciascun flusso per un minimo di 30 minuti con letture a intervalli di 5 minuti di PCO2 transcutanea, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria. La velocità di flusso "ottimale" della cannula nasale sarà definita come la velocità di flusso più bassa che mantiene costantemente una SaO2 >85% con FiO2≤ 0,5 senza aumentare la PCO2 transcutanea più di 5 mm Hg al di sopra della PCO2 della cappa di ossigeno.

Nell'obiettivo 2 dello studio, i neonati saranno randomizzati a cannula nasale (alla portata ottimale determinata nell'obiettivo 1) o cappuccio di ossigeno per un periodo di una settimana. Alla fine di una settimana PCO2 transcutanea, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria saranno monitorati per un totale di 30 minuti a intervalli di 5 minuti.

Co-Interventi

Alimentazione: per controllare i cambiamenti correlati all'alimentazione nella capacità funzionale residua, standardizzerà tutti i neonati a ricevere poppate continue per 2 ore prima e riprenderà le poppate in bolo non prima di 2 ore dopo le valutazioni dei risultati.

Aspirazione: secondo necessità per le secrezioni, altrimenti non programmata più di 4 volte al giorno.

Metilxantine: a discrezione del medico curante con la raccomandazione che i neonati <1000 grammi ricevano metilxantine profilattiche [secondo Cochrane Collaboration che trova RR 0,58 e 95% CI (0,29, 1,16)]. Richiedi inoltre che non vengano apportate modifiche durante il periodo di studio.

Diuretici: a discrezione del medico curante, con la raccomandazione che, se in trattamento con diuretici al momento dell'arruolamento, non vengano interrotti durante il periodo di studio.

Linee guida per l'escalation:

Ventilazione meccanica: le raccomandazioni per la reintubazione saranno: PCO2 transcutanea >70 o pH<7,2; >2 apnea/bradicardia che richiedono ventilazione con maschera a pallone.

NCPAP: Raccomandazioni: si può sottoporre a NCPAP se il neonato presenta apnea/bradicardia multiple (>6/die che richiedono una stimolazione da moderata a vigorosa) nonostante l'ottimizzazione delle vie aeree.

Cannula nasale: può aumentare il flusso della cannula nasale o passare dalla cappa dell'ossigeno se le saturazioni <85 costantemente per più di 1 ora con una FiO2 di 1,0.

Variabili di base:

All'ingresso nell'Obiettivo 1, le variabili di base che verranno registrate includono sesso, età gestazionale, peso alla nascita, età postnatale, uso di diuretici, uso di metilxantina, fabbisogno di ossigeno (NCPAP, ventilazione meccanica) e durata della ventilazione meccanica.

Obiettivo 1 Variabili di risultato:

Durante l'Obiettivo 1 determinerà la velocità di flusso "ottimale" della cannula nasale, definita dalla velocità di flusso più bassa che mantiene costantemente una SaO2 >85% su una FiO2 <0,5 senza aumentare la PCO2 transcutanea più di 5 mmHg al di sopra della PCO2 della cappa di ossigeno. Pianifica anche di analizzare la frequenza cardiaca media, la frequenza respiratoria.

Obiettivo 2 Variabili di risultato:

Durante l'obiettivo 2, le variabili di base all'ingresso includono le stesse elencate sopra nell'obiettivo 1. Al termine dell'obiettivo 2, registrerà la necessità di tornare al NCPAP o alla ventilazione meccanica; se fosse necessaria l'aggiunta di metilxantina o diuretici o steroidi; e se si è verificata sepsi (definita come emocoltura positiva/trattata con antibiotici > 5 giorni).

Metodi di valutazione:

Risultato obiettivo 1: La valutazione dell'associazione tra flusso di ossigeno e PCO2 transcutanea al fine di determinare il flusso ideale della cannula nasale viene eseguita rappresentando graficamente la misurazione media della PCO2 transcutanea ottenuta per ciascun flusso L/min. Ogni paziente arruolato avrà la PCO2 transcutanea registrata ogni cinque minuti e rimarrà su ogni flusso di ossigeno per trenta minuti. Quindi verrà calcolata una media delle 6 letture della PCO2 transcutanea per ciascuna portata. Tutte le medie dei dati registrati verranno quindi tracciate su un grafico per ogni singolo paziente. Da questo grafico il flusso al quale si ottiene un'ulteriore variazione minima della PCO2 è il flusso ideale per quel paziente.

Scopo 2 Risultato: La valutazione della variazione della PCO2 al termine di una settimana tra i due gruppi di trattamento sarà effettuata mediante analisi statistica. Al termine di una settimana di terapia al braccio di terapia assegnato verranno effettuate registrazioni transcutanee della PCO2 per un periodo di trenta minuti a intervalli di cinque minuti. Queste registrazioni verranno quindi confrontate con le registrazioni di base effettuate durante l'obiettivo 1.

Accecamento:

I clinici dello studio e le infermiere al capezzale saranno difficili da accecare al gruppo di intervento. L'individuo che registra la PCO2 transcutanea sarà accecato dal flusso della cannula nasale, durante la valutazione dell'esito per l'obiettivo 1. Un secondo individuo sarà all'oscuro dell'assegnazione del trattamento durante le registrazioni della valutazione dei risultati dell'obiettivo 2.

Misura di prova:

Per dimostrare una differenza grande quanto una deviazione standard, sarà necessaria una dimensione del campione di 44. Questo calcolo si basa su:

Deviazione standard: non sono disponibili dati per prevedere la deviazione standard Alpha di 0,05, Beta =1-0,9= 0,1; utilizzando il t-test a due code ogni gruppo ha bisogno di 22 pazienti.

Regole di arresto:

A causa delle ridotte dimensioni dello studio, non ci sarà un'analisi intermedia. L'ipossia e il distress respiratorio possono essere associati a scarsi risultati. Tutti i pazienti che sviluppano un significativo distress respiratorio, come delineato dalle suddette raccomandazioni sulla reintubazione e NCPAP, saranno tolti dall'NC o dalla cappa di ossigeno e ricollocati nel braccio di trattamento assegnato quando il medico curante determina che il bambino è clinicamente in grado. Date le dimensioni ridotte dello studio e le basse aspettative di eventi avversi gravi, non pianifichiamo un processo DSMB formale programmato. I bambini nello studio saranno monitorati per eventi avversi gravi correlati allo studio (ad es. distress respiratorio che richiede un'escalation delle cure). Se nel corso dello studio si verificano più di 6 eventi di questo tipo, sarà convocato un DSMB indipendente ad hoc (che includa almeno un neonatologo e un biostatistico) per esprimere un giudizio in merito alla continuazione dello studio.

Piano di analisi:

Il seguente piano di analisi è stato progettato per consentire a ogni bambino randomizzato di essere incluso nell'intenzione di trattare l'analisi, indipendentemente dal fatto che richieda reintubazione o NCPAP. A tutti i neonati verrà assegnato un grado al basale e al risultato (1 settimana) come segue:

• I neonati con ossigeno erogato da cannula nasale o cappuccio di ossigeno saranno classificati in base al delta (variazione) della PCO2 transcutanea e questo sottogruppo riceverà i gradi più bassi.
• I lattanti con cappa di ossigeno che necessitano di cannula nasale o i lattanti con cannula nasale che richiedono un flusso maggiore saranno assegnati a un rango più alto rispetto ai lattanti che sono rimasti con cappa di ossigeno o che non hanno richiesto un flusso maggiore sulla cannula nasale.
• Ai neonati che richiedono NCPAP o ventilazione meccanica verrà assegnato il grado più alto.

Verrà condotto un test di somma dei ranghi per confrontare i due gruppi.