Methode der Sauerstoffzufuhr und die Wirkung auf das transkutane PaCO2

Konkrete Frage:

Ändern sich bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht und zusätzlichem Sauerstoffbedarf kurzfristig (30 Minuten) oder längerfristig (eine Woche) Veränderungen im Gasfluss (l/min) des Nasenkanülengases?

Ziele:

Ziel 1: Bestimmung der Kurzzeitwirkung verschiedener Sauerstoffflüsse durch die Nasenkanüle auf den transkutanen PCO2.

Ziel 2: Bestimmung der Wirkung einer längeren (eine Woche) Verwendung einer Nasenkanüle im Vergleich zu einer Sauerstoffhaube auf den transkutanen PCO2, sobald in Ziel 1 ein optimaler Fluss erreicht ist.

Randomisierungsmethode:

Nach Einverständniserklärung wird eine Schichtung basierend auf dem Gewicht (< 1250 Gramm und > 1250 Gramm) sowie dem Bedarf an Sauerstoffzufuhr (NCPAP/mechanische Beatmung) zum Zeitpunkt der Registrierung vorgenommen. Die Randomisierung erfolgt so bald wie möglich, nachdem die Zulassungskriterien erfüllt wurden. Alle eingeschriebenen Säuglinge werden randomisiert einer von zwei verschiedenen Sequenzen zur Bewertung der Kurzzeitwirkung der Gasflussrate auf transkutanes PCO2 zugeteilt (Ziel 1). Eingeschriebene Säuglinge werden nach dem Zufallsprinzip durch nummerierte undurchsichtige Umschläge mit einer Karte zugewiesen, auf der die zugewiesene Behandlungsreihenfolge angegeben ist (Blockmethode unter Verwendung einer Zufallszahlentabelle von Personen, die nicht an der Betreuung der Säuglinge beteiligt sind) (eine von zwei Gruppensequenzen). Anschließend werden Säuglinge, die die oben für Ziel 2 beschriebenen Eignungskriterien erfüllen, für einen Zeitraum von einer Woche durch nummerierte undurchsichtige Umschläge, die eine Karte enthalten, auf der die zugewiesene Behandlungsgruppe angegeben ist, randomisiert entweder einer Sauerstoffhaube oder einem idealen Nasenkanülenfluss zugewiesen.

Intervention:

In Ziel 1 der Studie werden aufgenommene Säuglinge nach dem Zufallsprinzip entweder einer Sauerstoffhaube, gefolgt von 1 l/min NC, ½ l/min NC, ¼ l/min NC, 1/8 l/min NC, und dann Sauerstoffhaube, ODER Sauerstoffhaube, gefolgt von 1/8 l/min NC, ¼ l/min NC, ½ l/min NC, 1 l/min NC und dann Sauerstoffhaube. Säuglinge bleiben mindestens 30 Minuten bei jedem Fluss, wobei in 5-Minuten-Intervallen transkutaner PCO2, Herzfrequenz und Atemfrequenz gemessen werden. Die „optimale“ Durchflussrate der Nasenkanüle wird als die niedrigste Durchflussrate definiert, die einen SaO2 >85 % mit FiO2≤ 0,5 konstant hält, ohne den transkutanen PCO2 um mehr als 5 mm Hg über den PCO2 der Sauerstoffhaube zu erhöhen.

In Ziel 2 der Studie werden Säuglinge für einen Zeitraum von einer Woche randomisiert einer Nasenkanüle (mit der optimalen Flussrate, wie in Ziel 1 bestimmt) oder einer Sauerstoffhaube zugewiesen. Am Ende einer Woche werden transkutaner PCO2, Herzfrequenz und Atemfrequenz insgesamt 30 Minuten lang in 5-Minuten-Intervallen überwacht.

Co-Interventionen

Ernährung: Um ernährungsbedingte Veränderungen der funktionellen Residualkapazität zu kontrollieren, werden alle Säuglinge standardisiert, um kontinuierliche Nahrung für 2 Stunden vor und Wiederaufnahme der Bolus-Nahrung frühestens 2 Stunden nach der Ergebnisbewertung zu erhalten.

Absaugen: Bei Sekretbedarf, ansonsten nicht häufiger als 4 x/Tag.

Methylxanthine: Nach Ermessen des behandelnden Arztes mit Empfehlung, dass <1000-Gramm-Säuglinge prophylaktisch Methylxanthine erhalten [laut Cochrane Collaboration, Ergebnis: RR 0,58 und 95 % KI (0,29; 1,16)]. Fordern Sie auch an, dass während der Studienzeit keine Änderungen vorgenommen werden.

Diuretika: Nach Ermessen des behandelnden Arztes, mit der Empfehlung, dass Diuretika, die zum Zeitpunkt der Einschreibung eingenommen wurden, während des Studienzeitraums nicht abgesetzt werden sollten.

Eskalationsrichtlinien:

Mechanische Beatmung: Empfehlungen für die Reintubation sind: transkutaner PCO2 > 70 oder pH < 7,2; >2 Apnoe/Bradykardie, die eine Beutelmaskenbeatmung erforderlich macht.

NCPAP: Empfehlungen: Kann auf NCPAP gesetzt werden, wenn der Säugling trotz Optimierung der Atemwege an multipler Apnoe/Bradykardie leidet (> 6/Tag, die eine mäßige bis starke Stimulation erfordern).

Nasenkanüle: Kann den Durchfluss der Nasenkanüle erhöhen oder von der Sauerstoffhaube wechseln, wenn Sättigungen < 85 konstant für mehr als 1 Stunde bei einem FiO2 von 1,0.

Baseline-Variablen:

Beim Eintritt in Ziel 1 umfassen die Basisvariablen, die aufgezeichnet werden, Geschlecht, Gestationsalter, Geburtsgewicht, postnatales Alter, Verwendung von Diuretika, Verwendung von Methylxanthin, Bedarf an Sauerstoffzufuhr (NCPAP, mechanische Beatmung) und Dauer der mechanischen Beatmung.

Ziel 1 Ergebnisvariablen:

Bei Ziel 1 wird die „optimale“ Nasenkanülenflussrate bestimmt, definiert durch die niedrigste Flussrate, die einen SaO2 >85 % auf einem FiO2 <0,5 konstant hält, ohne den transkutanen PCO2 um mehr als 5 mmHg über den PCO2 der Sauerstoffhaube zu erhöhen. Planen Sie auch, die durchschnittliche Herzfrequenz und Atemfrequenz zu analysieren.

Ziel 2 Ergebnisvariablen:

Während Ziel 2 umfassen die Baseline-Variablen beim Eintritt die gleichen wie die oben in Ziel 1 aufgeführten. Am Ende von Ziel 2 wird die Notwendigkeit der Rückkehr zu NCPAP oder mechanischer Beatmung festgehalten; wenn die Zugabe von Methylxanthin oder Diuretika oder Steroiden erforderlich war; und wenn eine Sepsis (definiert als durch positive Blutkultur/mit Antibiotika behandelt > 5 Tage) aufgetreten ist.

Bewertungsmethoden:

Ergebnis von Ziel 1: Die Bewertung des Zusammenhangs zwischen Sauerstofffluss und transkutanem PCO2 zur Bestimmung des idealen Nasenkanülenflusses erfolgt durch grafische Darstellung der durchschnittlichen transkutanen PCO2-Messung, die für jeden L/min-Fluss erhalten wurde. Bei jedem aufgenommenen Patienten wird alle fünf Minuten der transkutane PCO2 aufgezeichnet und er bleibt 30 Minuten lang bei jedem Sauerstoffstrom. Dann wird für jede Flussrate ein Durchschnitt der 6 transkutanen PCO2-Messwerte berechnet. Alle aufgezeichneten Datenmittelwerte werden dann für jeden einzelnen Patienten in einem Diagramm dargestellt. Aus diesem Diagramm ist der Flow, bei dem eine minimale weitere PCO2-Änderung erhalten wird, der ideale Flow für diesen Patienten.

Ziel 2 Ergebnis: Die Bewertung der PCO2-Änderung am Ende einer Woche bei den beiden Behandlungsgruppen erfolgt durch statistische Analyse. Am Ende der einwöchigen Therapie des zugewiesenen Therapiearms werden transkutane PCO2-Aufzeichnungen für einen Zeitraum von 30 Minuten in 5-Minuten-Intervallen vorgenommen. Diese Aufzeichnungen werden dann mit Basisaufzeichnungen verglichen, die während Ziel 1 gemacht wurden.

Blendung:

Es wird schwierig sein, die Studienärzte und Krankenpfleger gegenüber der Interventionsgruppe zu verblinden. Die Person, die den transkutanen PCO2 aufzeichnet, wird während der Ergebnisbewertung für Ziel 1 gegenüber dem Fluss der Nasenkanüle geblendet. Eine zweite Person wird während der Aufzeichnungen zur Ergebnisbewertung von Ziel 2 für die Behandlungszuweisung verblindet.

Probengröße:

Um einen Unterschied von nur einer Standardabweichung nachzuweisen, ist eine Stichprobengröße von 44 erforderlich. Diese Berechnung basiert auf:

Standardabweichung: Es sind keine Daten verfügbar, um die Standardabweichung Alpha von 0,05, Beta =1-0,9= vorherzusagen 0,1; Unter Verwendung des zweiseitigen t-Tests benötigt jede Gruppe 22 Patienten.

Stoppregeln:

Aufgrund des geringen Umfangs der Studie wird auf eine Zwischenauswertung verzichtet. Hypoxie und Atemnot können mit einem schlechten Ergebnis einhergehen. Alle Patienten, die eine erhebliche Atemnot entwickeln, wie in den oben genannten Reintubations- und NCPAP-Empfehlungen beschrieben, werden von der NC- oder Sauerstoffhaube entfernt und wieder auf den zugewiesenen Behandlungsarm gesetzt, wenn der behandelnde Arzt feststellt, dass das Kind klinisch in der Lage ist. Angesichts der geringen Studiengröße und der geringen Erwartung schwerer unerwünschter Ereignisse planen wir keinen geplanten formalen DSMB-Prozess. Säuglinge in der Studie werden auf schwerwiegende unerwünschte Ereignisse überwacht, die mit der Studie in Zusammenhang stehen (z. Atemnot, die eine Eskalation der Pflege erforderlich macht). Wenn im Verlauf der Studie mehr als 6 solcher Ereignisse auftreten, wird ein unabhängiger Ad-hoc-DSMB (einschließlich mindestens eines Neonatologen und eines Biostatistikers) einberufen, um eine Entscheidung über die Fortsetzung der Studie zu treffen.

Analyseplan:

Der folgende Analyseplan wurde so konzipiert, dass jeder randomisierte Säugling in die Intention-to-treat-Analyse aufgenommen werden kann, unabhängig davon, ob er eine Reintubation oder NCPAP benötigt. Allen Säuglingen wird zu Studienbeginn und beim Ergebnis (1 Woche) wie folgt ein Rang zugewiesen:

• Säuglinge, denen Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder eine Sauerstoffhaube zugeführt wird, werden gemäß dem transkutanen PCO2-Delta (Änderung) eingestuft, und diese Untergruppe erhält die niedrigsten Ränge.
• Säuglingen mit Sauerstoffhaube, die eine Nasenkanüle benötigen, oder Säuglingen mit Nasenkanüle, die einen höheren Durchfluss benötigen, wird ein höherer Rang zugewiesen als Säuglingen, die auf einer Sauerstoffhaube verblieben oder keinen erhöhten Durchfluss an der Nasenkanüle benötigten.
• Säuglingen, die NCPAP oder mechanische Beatmung benötigen, wird der höchste Rang zugewiesen.

Zum Vergleich der beiden Gruppen wird ein Rangsummentest durchgeführt.