Randomizovaná studie pulzační vs nepulzační perfuze při krátkodobých změnách funkce ledvin s použitím intraaortální balónkové pumpy během kardioplegické zástavy u pacientů podstupujících reperfuzi myokardu

Lineární průtok během kardiopulmonálního bypassu (CPB) často vyvolává poškození ledvin.

Zhodnotíme, zda pulzní perfuze indukovaná automatickou intraaortální balónkovou pumpou (IABP) zachovává renální funkce u pacientů podstupujících revaskularizaci myokardu s různým rizikem poškození ledvin.

100 pacientů podstupujících předoperační IABP bude stratifikováno z hlediska funkce ledvin.

Zásah. Pacienti budou randomizováni k nepulzující CPB během kardioplegické zástavy nebo automatické IABP indukované pulsativní CPB.

U pacientů budou porovnány funkce ledvin, denní diuretika, míra komplikací, laktatémie a další biochemické ukazatele.

Prospektivně zařadíme 100 pacientů podstupujících izolovaný primární vysoce rizikový bypass koronární tepny pro těžké onemocnění hlavního kmene levého kmene (70% zúžení) nebo ekvivalentní onemocnění tří cév levého hlavního kmene. Při přijetí do našeho zařízení budou pacienti stratifikováni podle funkce ledvin podle KDOQI a náhodně zařazeni do skupiny A nebo skupiny B. Ze studie vyloučíme pacienty starší 75 let a/nebo s onemocněním ledvin ≥ 4. stádium (GFR 15 - 29 ml/min/1,73 m2) a/nebo s dalšími komorbiditami splanchnických orgánů (poškození jater nebo mezenterií, aneuryzma břišní aorty, vaskulopatie břišních tepen) a/nebo závažné autoimunitní onemocnění.

Pacienti randomizovaní do skupiny A (n=50) dostanou před zahájením anestezie předoperační léčbu IABP s vypnutým IABP během kardioplegické zástavy a restartováním s režimem IABP 1:1 ihned po odstranění zkřížené svorky (jak je tradičně zvykem). přijatá perioperační podpora IABP); zbylých 50 (skupina B) dostane standardní předoperační léčbu pomocí IABP, která se během doby křížové svorky přepne do automatického režimu 80 tepů za minutu a po odstranění křížové svorky opět přejde na IABP 1:1, aby bylo dosaženo pulzační perfuze během celého intraoperačního časového průběhu.

Pacienti budou rozděleni do 2 podskupin podle předoperační renální funkce: podskupina bude zahrnovat 64 pacientů (32 zařazených do skupiny A a 32 do skupiny B) se stádiem 1 nebo 2 [1. stádium: GFR ≥90 ml/min/1,73 m2 - Fáze 2: GFR 60 - 89 ml/min/1,73 m2], a proto zvážit nižší riziko poškození ledvin po CPB; zbývajících 36 (18 pro každou skupinu) s KDOQI stadium 3 onemocnění ledvin (GFR 30 - 59 ml/min/1,73 m2) bude zvažováno s vyšším rizikem perioperačních renálních komplikací [19].

Protokol studie byl schválen Etickou komisí/Ústavní kontrolní radou instituce a od každého pacienta bude získán informovaný souhlas.

Anestezie Technika anestézie bude standardizována: indukce bude spočívat v i.v. infuze propofolu (3 mg/kg) v kombinaci s fentanylem (0,10 mg/kg). Neuromuskulární blokády bude dosaženo 4 mg/h pankuronium bromidu a plíce budou ventilovány do normokapnie vzduchem a kyslíkem (45-50 %). Infuze propofolu (150-200 μg/kg za minutu) a isofluran (0,5% inspirovaná koncentrace) udrží anestezii. Inotropy budou zahájeny okamžitě po odstranění aortální zkřížené svorky, aby se udržoval adekvátní střední systémový tlak, vždy zahajuje enoximon v dávce 5 μg/kg/min. Potřeba dalšího zvyšování inotropů bude zaznamenána: inotropy budou definovány jako „nízká dávka“, kdy bude enoximon podáván v dávce 5 μg/kg/min, jako „střední dávka“, kdy bude enoximon mezi 6 a 10 μg /kg/min nebo dobutamin se přidá v dávce mezi 5 a 10 μg/kg/min a „vysoká dávka“, pokud bude enoximon nebo dobutamin >10 μg/kg/min nebo se přidá adrenalin v jakékoli dávce.

Chirurgická technika a kardiopulmonální bypass Podle našich institucionálních zásad zavedeme IABP (7,5 nebo 8 Fr, 34 nebo 40 ml podle plochy povrchu těla; balon Datascope Corp., Fairfield, NJ, připojený k pumpě Datascope [Datascope Corp, Fairfield , NJ]) perkutánně pomocí „sheetless“ techniky, přes nejlepší femorální arterii, před indukcí anestezie, aby se lépe podpořila perioperační hemodynamika u pacientů podstupujících operaci těžkého levého hlavního dříku nebo ekvivalentního onemocnění 3-cévního levého hlavního kmene. Správné umístění IABP vždy posoudí pooperační RTG hrudníku nebo transezofageální echokardiografie. Pacienti dostanou antikoagulaci enoxaparinem s cílovým aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem > 40 sekund, počínaje, když bylo pooperační krvácení kontrolováno (obvykle do 6 hodin). IABP bude vysazen, když se obnoví hemodynamická stabilita (tj. srdeční index 2,0 L/m2 za minutu pouze s minimální farmakologickou inotropní podporou, dobutamin nebo enoximon v dávce 5 µg/kg za minutu). CPB a chirurgické techniky budou standardizovány a nebudou se během období studie měnit. Heparin bude podáván v dávce 300 IU/kg k dosažení cílového aktivovaného času srážení 480 sekund nebo více. Odběr krve autotransfuzním přístrojem (Autotrans Dideco, Mirandola, Modena, Itálie) bude ve všech případech prováděn intraoperačně. Hladina hemoglobinu nižší než 8 g/dl bude použita jako indikace pro krevní transfuzi. Bude použit standardní obvod CPB. Mimotělní okruh se naplní 1000 ml Ringerova roztoku laktátu a 40 mg heparinu. Systémová teplota bude udržována mezi 32 a 34 °C. Ochrana myokardu bude dosažena intermitentní antegrádní a retrográdní hyperkalemickou krevní kardioplegií. Celkový průtok CPB bude udržován na 2,6 l/min-1/m-2. U pacientů skupiny A bude IABP během kardioplegické zástavy vypnut, přičemž bude zachována standardní nepulzující CPB; Pacienti skupiny B podstoupí pulzační CPB indukovanou IABP během kardioplegické zástavy, s pulzním průtokem udržovaným automatickým režimem 80 tepů za minutu až do uvolnění aorty.

Cílové body Primárním cílovým parametrem této studie je hodnocení funkce ledvin, jak byla hodnocena měřením GFR v perioperačním období. U všech pacientů budou hodnoceny peroperační renální funkce, hospitalizační mortalita a morbidita a komplikace, pobyt v nemocnici a na jednotce intenzivní terapie (ITU), komplikace související s IABP. Renální funkce je primárně hodnocena pomocí GFR vypočtené pomocí zkrácené studijní rovnice Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), doporučené KDOQI jako preferovaná rovnice pro výpočet GFR u dospělých (s přihlédnutím k sérovému kreatininu, věku, rase, pohlaví) [22] a sekundárně dalšími ukazateli, jako je výdej moči, potřeba diuretik, dusík močoviny v krvi (BUN). Plazmatické koncentrace laktátu budou měřeny za účelem nepřímého posouzení adekvátnosti tkáňové perfuze [20] Akutní renální insuficience (ARI) je definována jako pokles o více než 50 % nad předoperační hodnotu vypočtené GFR. Akutní renální selhání (ARF) je definováno jako jakákoli pooperační renální insuficience vyžadující první hemofiltraci, dialýzu nebo jakoukoli jinou renální substituční terapii (RRT). Nemocniční mortalita je definována jako jakékoli úmrtí, ke kterému došlo během pobytu v nemocnici nebo v prvních 30 pooperačních dnech. Nemocniční morbidita je definována jako jakákoli komplikace vyžadující specifickou terapii nebo způsobující zpoždění při propuštění z nemocnice nebo ITU. Komplikace související s IABP jsou definovány jako jakákoli disekce nebo perforace aorty, končetinová nebo mezenterická ischemie nebo infekce nebo krvácení v místě vstupu balónku.

Biochemická analýza Všichni pacienti podstoupí před a peroperačně rutinní laboratorní vyšetření, včetně standardního hemogramu, sérových hladin kreatininu, dusíku močoviny, vápníku, fosfátu, glukózy, albuminu, elektrolytů, albuminu, transamináz, -glutamyl-transpeptidázy, dehydrogenázy kyseliny mléčné, bilirubin, acidobazické parametry, troponin I a kyselina mléčná. Stanovení většiny těchto parametrů bude provedeno před operací před indukcí anestezie a 12, 24, 48 a 72 hodin po operaci. Za účelem vyhodnocení adekvátnosti technik ochrany myokardu bude měřen troponin I na vzorcích krve z koronárního sinu, získaných z retrográdní kardioplegické kanyly, 10 minut po dokončení proximálních anastomóz. Testy troponinu I budou prováděny pomocí diagnostických souprav poskytovaných společností Beckman Coulter (Fullerton, Kalifornie; AccuTnITM Access Immunoassay System).

Statistická analýza Statistická analýza bude provedena programem SPSS pro Windows, verze 10.1 (SPSS Inc, Chicago, IL). Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± standardní odchylka a kategorické proměnné jako absolutní čísla a/nebo procenta. Data budou před statistickou analýzou zkontrolována na normalitu. Normálně distribuované spojité proměnné budou porovnány pomocí nepárového t testu, zatímco Mann-Whitney U test bude použit pro proměnné, které nejsou normálně rozděleny. Kategorické proměnné budou analyzovány buď pomocí chí-kvadrát testu nebo Fischerova exaktního testu. Srovnání mezi skupinami a uvnitř skupin bude provedeno pomocí dvoucestné analýzy rozptylu pro opakovaná měření. Srovnání budou považována za významná, pokud p<0,05.