심근 재관류 환자의 심정지 중 대동맥 내 풍선 펌프를 사용한 신장 기능의 단기적 변화에 대한 박동성 관류와 비박동성 관류의 무작위 시험

심폐 바이패스(CPB) 동안 선형 흐름은 종종 신장 손상을 유발합니다.

우리는 자동 대동맥 내 풍선 펌프(IABP) 유도 박동성 관류가 신장 손상 위험이 다른 심근 재관류술을 받는 환자의 신장 기능을 보존하는지 여부를 평가할 것입니다.

수술 전 IABP를 겪고 있는 100명의 환자는 신장 기능에 대해 계층화될 것입니다.

간섭. 환자는 심정지 동안 비박동성 CPB 또는 자동 IABP 유도 박동성 CPB로 무작위 배정됩니다.

신장 기능, 일일 이뇨제, 합병증 비율, 젖산혈증 및 기타 생화학적 지표를 환자에서 비교합니다.

우리는 중증 좌측 주 줄기 질환(70% 협착) 또는 좌측 주 동등한 3혈관 관상 동맥 질환에 대해 고립된 일차 고위험 관상 동맥 우회술을 받는 100명의 환자를 전향적으로 등록할 것입니다. 우리 기관에 입원할 때 환자는 KDOQI에 따라 신장 기능에 따라 계층화되고 그룹 A 또는 그룹 B에 무작위로 배정됩니다. 연구에서 75세 이상 및/또는 신장 질환 ≥ 4기(GFR 15~29ml/분/1.73 m2), 및/또는 기타 내장 기관 동반이환(간 또는 장간막 손상, 복부 대동맥류, 복부 동맥 혈관병증) 및/또는 중증 자가면역 질환.

그룹 A(n=50)에 무작위 배정된 환자는 마취 유도 전에 수술 전 IABP 치료를 받고 심정지 동안 IABP를 끄고 크로스 클램프 제거 직후 1:1 IABP 모드로 다시 시작합니다(전통적으로 수술 전후 IABP 지원 채택); 나머지 50명(그룹 B)은 IABP로 표준 수술 전 치료를 받게 되며, 교차 클램프 시간 동안 자동 80bpm 모드로 전환되고 교차 클램프 제거 후 1:1 IABP로 다시 전환됩니다. 전체 수술 중 시간 경과 동안 박동성 관류.

환자는 수술 전 신기능에 따라 2개의 하위 그룹으로 계층화됩니다. 하위 그룹에는 1기 또는 2기[GFR ≥90 ml/min/1.73 m2 - 단계 2: GFR 60 - 89ml/min/1.73 m2] 따라서 CPB 후 신장 손상 위험이 낮은 것으로 간주합니다. 나머지 36명(각 그룹당 18명)은 KDOQI 신장 질환 3기(GFR 30 - 59 ml/min/1.73) m2)는 수술 전후 신장 합병증의 위험이 더 높은 것으로 간주됩니다[19].

연구 프로토콜은 기관의 윤리 위원회/기관 검토 위원회의 승인을 받았으며 각 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

마취 마취 기술이 표준화됩니다. 유도는 i.v. 펜타닐(0.10 mg/Kg)과 결합된 프로포폴 주입(3 mg/kg). 신경근 봉쇄는 4 mg/h 브롬화판쿠로늄으로 달성되며 폐는 공기와 산소(45-50%)로 정상탄산혈증으로 환기됩니다. 프로포폴 주입(분당 150-200 μg/Kg) 및 이소플루란(흡기 농도 0.5%)은 마취를 유지합니다. Inotropes는 적절한 평균 체압을 유지하기 위해 대동맥 교차 클램프 제거 직후 시작되며, 항상 5μg/Kg/min 용량의 에녹시몬으로 시작합니다. inotropes의 추가 증가에 대한 필요성은 기록될 것입니다: inotropes는 에녹시몬이 5μg/Kg/min의 용량으로 투여될 때 "저용량"으로 정의되고, 에녹시몬이 6~10μg 사이일 때 "중간 용량"으로 정의됩니다. /Kg/min 또는 도부타민은 5 ~ 10 μg/Kg/min의 용량으로 추가되며, 에녹시몬 또는 도부타민이 >10 μg/Kg/min이거나 에피네프린이 임의의 용량으로 추가되는 경우 "고용량"입니다.

수술 기법 및 심폐 우회술 기관 정책에 따라 IABP(신체 표면적에 따라 7.5 또는 8 Fr, 34 또는 40ml; 풍선 Datascope Corp., Fairfield, NJ, Datascope 펌프[Datascope Corp, Fairfield , NJ]) 중증 좌측 주 줄기 또는 3-혈관 좌-주 등가 질환으로 수술을 받는 환자의 수술 전후 혈역학을 더 잘 지원하기 위해 마취 유도 전에 최고의 대퇴 동맥을 통해 "시트리스" 기술로 경피적으로. IABP의 올바른 배치는 항상 수술 후 흉부 X선 또는 경식도 심초음파로 평가합니다. 환자는 수술 후 출혈이 조절될 때(보통 6시간 이내) 시작하여 목표 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 >40초로 에녹사파린으로 항응고 치료를 받게 됩니다. IABP는 혈역학적 안정성이 회복되면(즉, 심장 지수 2.0 분당 L/m2(분당 5µg/kg의 도부타민 또는 에녹시몬). CPB 및 수술 기술은 표준화되며 연구 기간 동안 변경되지 않습니다. 480초 이상의 표적 활성 응고 시간을 달성하기 위해 300IU/kg의 용량으로 헤파린을 투여합니다. 자동 수혈 장치(Autotrans Dideco, Mirandola, Modena, Italy)를 사용한 혈액 회수는 모든 경우에 수술 중 수행됩니다. 8g/dl 미만의 헤모글로빈 수치는 수혈의 적응증으로 사용됩니다. 표준 CPB 회로가 사용됩니다. 체외 회로는 1000ml의 Ringer's Lactate 용액과 40mg의 헤파린으로 프라이밍됩니다. 전신 온도는 32~34°C로 유지됩니다. 간헐적인 전향성 및 역행성 고칼륨성 혈액 심정지증으로 심근 보호가 달성됩니다. 총 CPB 유량은 2.6L/min-1/m-2로 유지됩니다. 그룹 A 환자의 경우 IABP는 심정지 동안 꺼져 표준 비박동성 CPB를 유지합니다. 그룹 B 환자는 심정지 동안 IABP로 유도된 박동성 CPB를 받게 되며, 대동맥이 꺾일 때까지 자동 80bpm 모드로 박동성 흐름이 유지됩니다.

종점 이 연구의 1차 종점은 수술 전후 기간에 GFR을 측정하여 평가한 신장 기능 평가입니다. 모든 환자에서 수술 전후 신장 기능, 병원 내 사망률 및 이환율, 합병증, 병원 내 및 집중 치료 장치(ITU) 체류, IABP 관련 합병증을 평가합니다. 신장 기능은 성인의 GFR 계산을 위한 기본 방정식으로 KDOQI에서 권장하는 약식 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) 연구 방정식을 사용하여 계산된 GFR에 의해 주로 평가됩니다(혈청 크레아티닌, 연령, 인종, 성별 고려). [22] 그리고 이차적으로 소변 배출과 같은 다른 지표에 의해 이뇨제, 혈액 요소 질소(BUN)가 필요합니다. 혈장 젖산 농도는 조직 관류의 적절성을 간접적으로 평가하기 위해 측정될 것입니다[20] 급성 신부전(ARI)은 계산된 GFR의 수술 전 값보다 50% 이상 감소한 것으로 정의됩니다. 급성 신부전(ARF)은 최초의 혈액 여과, 투석 또는 기타 신대체 요법(RRT)이 필요한 수술 후 신부전으로 정의됩니다. 병원 내 사망률은 입원 중 또는 수술 후 첫 30일 이내에 발생한 모든 사망으로 정의됩니다. 병원 이환율은 특정 치료가 필요하거나 병원 또는 ITU 퇴원을 지연시키는 모든 합병증으로 정의됩니다. IABP 관련 합병증은 대동맥 박리 또는 천공, 사지 또는 장간막 허혈 또는 풍선 진입점의 감염 또는 출혈로 정의됩니다.

생화학적 분석 모든 환자는 표준 헤모그램, 혈청 크레아티닌 수치, 요소 질소, 칼슘, 인산염, 포도당, 알부민, 전해질, 알부민, 트랜스아미나제, -글루타밀-트랜스펩티다제, 락트산 탈수소효소, 빌리루빈, 산-염기 매개변수, 트로포닌 I 및 젖산. 이러한 매개변수의 대부분은 마취 유도 전에 수술 전과 수술 후 12, 24, 48 및 72시간에 결정됩니다. 심근 보호 기술의 적합성을 평가하기 위해 Troponin I은 근위부 문합 완료 후 10분 후에 역행 심정지 캐뉼라에서 얻은 관상동 혈액 샘플에서 측정됩니다. Troponin I 분석은 Beckman Coulter(캘리포니아주 풀러턴; AccuTnITM Access Immunoassay System)에서 제공하는 진단 키트를 사용하여 수행됩니다.

통계 분석 통계 분석은 Windows용 SPSS 프로그램 버전 10.1(SPSS Inc, Chicago, IL)에서 수행됩니다. 연속 변수는 평균 ± 표준 편차로, 범주형 변수는 절대 숫자 및/또는 백분율로 표시됩니다. 통계 분석 전에 데이터가 정상인지 확인합니다. 정상적으로 분포된 연속 변수는 unpaired t 테스트를 사용하여 비교되는 반면 Mann-Whitney U 테스트는 정규 분포가 아닌 변수에 사용됩니다. 범주형 변수는 카이제곱 검정 또는 Fischer의 정확 검정을 사용하여 분석됩니다. 반복 측정에 대한 양방향 분산 분석을 사용하여 그룹 간 및 그룹 내 비교가 이루어집니다. 비교는 p<0.05인 경우 유의미한 것으로 간주됩니다.