Studio randomizzato di perfusione pulsatile vs non pulsatile su cambiamenti a breve termine della funzionalità renale utilizzando una pompa a palloncino intra-aortica durante l'arresto cardioplegico in pazienti sottoposti a riperfusione miocardica

Il flusso lineare durante il bypass cardiopolmonare (CPB) induce frequentemente danno renale.

Valuteremo se la perfusione pulsatile indotta dalla pompa automatica intra-aortica (IABP) preservi la funzione renale in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica a diverso rischio di danno renale.

100 pazienti sottoposti a IABP preoperatorio saranno stratificati per funzionalità renale.

Intervento. I pazienti saranno randomizzati al CPB non pulsatile durante l'arresto cardioplegico o al CPB pulsatile indotto da IABP automatico.

La funzione renale, i diuretici giornalieri, il tasso di complicanze, la lattatemia e altri indici biochimici saranno confrontati nei pazienti.

Arruolaremo in modo prospettico 100 pazienti sottoposti a bypass coronarico primario isolato ad alto rischio per grave malattia del tronco principale sinistro (restringimento del 70%) o malattia coronarica equivalente dei tre vasi principali di sinistra. Al momento del ricovero presso la nostra istituzione, i pazienti saranno stratificati per la funzione renale secondo KDOQI e assegnati in modo casuale al Gruppo A o al Gruppo B. Escluderemo dallo studio pazienti di età superiore a 75 anni e/o con malattia renale ≥ Stadio 4 (GFR 15-29 ml/minuto/1,73 m2), e/o con altre comorbidità degli organi splancnici (insufficienza epatica o mesenterica, aneurisma dell'aorta addominale, vasculopatia delle arterie addominali) e/o grave malattia autoimmune.

I pazienti randomizzati al Gruppo A (n=50) riceveranno un trattamento IABP preoperatorio prima dell'induzione dell'anestesia, con IABP disattivato durante l'arresto cardioplegico e riavviato con una modalità IABP 1:1 immediatamente dopo la rimozione del cross-clamp (come avviene tradizionalmente adottato supporto IABP perioperatorio); gli altri 50 (Gruppo B) riceveranno un trattamento preoperatorio standard con IABP, che passerà alla modalità automatica a 80 bpm durante il tempo di cross-clamp, e passerà nuovamente a un IABP 1:1 dopo la rimozione del cross-clamp, al fine di ottenere un perfusione pulsatile durante l'intero decorso intraoperatorio.

I pazienti saranno stratificati in 2 sottogruppi in base alla funzionalità renale preoperatoria: un sottogruppo comprenderà 64 pazienti (32 assegnati nel gruppo A e 32 nel gruppo B) con stadio 1 o 2 [Stadio 1: GFR ≥90 ml/min/1,73 m2 - Fase 2: GFR 60 - 89 ml/min/1,73 m2] e quindi considerati a minor rischio di danno renale post-CPB; i restanti 36 (18 per ciascun gruppo) con KDOQI Stadio 3 della malattia renale (VFG 30 - 59 ml/min/1,73 m2) saranno considerati ad alto rischio di complicanze renali perioperatorie [19].

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico/Comitato di Revisione Istituzionale dell'istituto e il consenso informato sarà ottenuto da ciascun paziente.

Anestesia La tecnica anestetica sarà standardizzata: l'induzione consisterà in e.v. infusione di propofol (3 mg/kg) in combinazione con fentanyl (0,10 mg/Kg). Il blocco neuromuscolare sarà raggiunto con 4 mg/h di bromuro di pancuronio ei polmoni saranno ventilati a normocapnia con aria e ossigeno (45-50%). L'infusione di propofol (150-200 μg/Kg al minuto) e isoflurano (concentrazione inspirata allo 0,5%) manterranno l'anestesia. Gli inotropi verranno iniziati immediatamente dopo la rimozione del cross-clamp aortico per mantenere un'adeguata pressione sistemica media, iniziando sempre con enoximone alla dose di 5 μg/Kg/min. Verrà documentata la necessità di un ulteriore aumento degli inotropi: gli inotropi saranno definiti "low-dose" quando l'enoximone sarà somministrato alla dose di 5 μg/Kg/min, "medium-dose" quando l'enoximone sarà compreso tra 6 e 10 μg /Kg/min, o la dobutamina si aggiungerà a un dosaggio compreso tra 5 e 10 μg/Kg/min, e "alte dosi" quando l'enoximone o la dobutamina saranno >10 μg/Kg/min o l'epinefrina verrà aggiunta a qualsiasi dose.

Tecnica chirurgica e bypass cardiopolmonare Secondo la nostra politica istituzionale inseriremo IABP (7,5 o 8 Fr, 34 o 40 ml a seconda della superficie corporea; palloncino Datascope Corp., Fairfield, NJ, collegato a una pompa Datascope [Datascope Corp, Fairfield , NJ]) per via percutanea con la tecnica "sheetless", attraverso la migliore arteria femorale, prima dell'induzione dell'anestesia, al fine di supportare meglio l'emodinamica perioperatoria dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per malattia grave del tronco principale sinistro o equivalente dei 3 vasi del tronco comune. Il corretto posizionamento dell'IABP sarà sempre valutato mediante radiografia toracica postoperatoria o ecocardiografia transesofagea. I pazienti riceveranno anticoagulanti con enoxaparina, con un tempo di tromboplastina parziale attivata target> 40 secondi, a partire dal momento in cui il sanguinamento postoperatorio è stato controllato (di solito entro 6 ore). IABP sarà ritirato quando la stabilità emodinamica sarà ripristinata (cioè un indice cardiaco 2.0 l/m2 al minuto con solo un supporto inotropo farmacologico minimo, dobutamina o enoximone a 5 µg/kg al minuto). Il CPB e le tecniche chirurgiche saranno standardizzate e non modificate durante il periodo di studio. L'eparina verrà somministrata a una dose di 300 UI/kg per raggiungere un tempo di coagulazione attivato target di 480 secondi o superiore. Il recupero del sangue con un dispositivo di autotrasfusione (Autotrans Dideco, Mirandola, Modena, Italia) sarà eseguito intraoperatoriamente in tutti i casi. Un livello di emoglobina inferiore a 8 g/dl sarà utilizzato come indicazione per la trasfusione di sangue. Verrà utilizzato il circuito CPB standard. Il circuito extracorporeo sarà caricato con 1000 ml di soluzione di Ringer Lattato e 40 mg di eparina. La temperatura sistemica sarà mantenuta tra 32 e 34° C. La protezione del miocardio sarà ottenuta con cardioplegia ematica iperkaliemica intermittente anterograda e retrograda. Il flusso totale di CPB sarà mantenuto a 2,6 L/min-1/m-2. Nei pazienti del gruppo A, l'IABP verrà disattivato durante l'arresto cardioplegico, mantenendo un CPB standard non pulsatile; I pazienti del gruppo B saranno sottoposti a CPB pulsatile indotto da IABP durante l'arresto cardioplegico, con flusso pulsatile mantenuto da una modalità automatica di 80 bpm fino al declamping aortico.

Endpoint L'endpoint primario di questo studio è la valutazione della funzione renale valutata misurando la velocità di filtrazione glomerulare nel periodo perioperatorio. In tutti i pazienti sarà valutata la funzionalità renale perioperatoria, la mortalità e la morbilità intraospedaliera e le complicanze, la permanenza in ospedale e in unità di terapia intensiva (ITU), le complicanze correlate all'IABP. La funzione renale viene valutata principalmente dal GFR calcolato utilizzando l'equazione abbreviata dello studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), raccomandata da KDOQI come equazione preferita per il calcolo del GFR negli adulti (tenendo conto della creatinina sierica, età, razza, sesso) [22] e, secondariamente, da altri indici, quali diuresi, fabbisogno di diuretici, azoto ureico nel sangue (BUN). Le concentrazioni plasmatiche di lattato saranno misurate per valutare indirettamente l'adeguatezza della perfusione tissutale [20] L'insufficienza renale acuta (ARI) è definita come una diminuzione superiore al 50% rispetto al valore preoperatorio del GFR calcolato. L'insufficienza renale acuta (IRA) è definita come qualsiasi insufficienza renale postoperatoria che richieda per la prima volta l'emofiltrazione, la dialisi o qualsiasi altra terapia renale sostitutiva (RRT). La mortalità intraospedaliera è definita come qualsiasi decesso che si verifichi durante la degenza ospedaliera o nei primi 30 giorni postoperatori. La morbilità ospedaliera è definita come qualsiasi complicanza che richieda una terapia specifica o causi un ritardo nella dimissione dall'ospedale o dall'UTI. Le complicanze correlate all'IABP sono definite come qualsiasi dissezione o perforazione aortica, ischemia dell'arto o mesenterica o infezione o emorragia nel punto di ingresso del palloncino.

Analisi biochimiche Tutti i pazienti saranno sottoposti a esami di laboratorio di routine pre e perioperatori, tra cui emogramma standard, livelli sierici di creatinina, azoto ureico, calcio, fosfato, glucosio, albumina, elettroliti, albumina, transaminasi, -glutamil-transpeptidasi, acido lattico deidrogenasi, bilirubina, parametri acido-base, troponina I e acido lattico. Le determinazioni della maggior parte di questi parametri saranno condotte preoperatoriamente prima dell'induzione dell'anestesia ea 12, 24, 48 e 72 ore dopo l'intervento. Al fine di valutare l'adeguatezza delle tecniche di protezione del miocardio, la Troponina I sarà misurata su campioni di sangue del seno coronarico, prelevati dalla cannula cardioplegica retrograda, 10 minuti dopo il completamento delle anastomosi prossimali. I dosaggi della Troponina I saranno eseguiti utilizzando kit diagnostici forniti da Beckman Coulter (Fullerton, California; AccuTnITM Access Immunoassay System).

Analisi statistica L'analisi statistica verrà eseguita dal programma SPSS per Windows, versione 10.1 (SPSS Inc, Chicago, IL). Le variabili continue saranno presentate come media ± deviazione standard e le variabili categoriali come numeri assoluti e/o percentuali. I dati saranno controllati per verificarne la normalità prima dell'analisi statistica. Le variabili continue normalmente distribuite saranno confrontate utilizzando il test t non accoppiato, mentre il test U di Mann-Whitney sarà utilizzato per quelle variabili che non sono distribuite normalmente. Le variabili categoriali saranno analizzate utilizzando il test chi-quadro o il test esatto di Fischer. Il confronto tra e all'interno dei gruppi sarà effettuato utilizzando l'analisi della varianza a due vie per misure ripetute. I confronti saranno considerati significativi se p<0.05.