Randomiseret forsøg med pulserende vs ikke-pulserende perfusion på kortvarige ændringer i nyrefunktion ved hjælp af en intra-aorta ballonpumpe under kardioplegisk arrestation hos patienter, der gennemgår myokardie reperfusion

Lineær flow under kardiopulmonal bypass (CPB) inducerer ofte nyreskade.

Vi vil evaluere, om automatisk intra-aorta ballonpumpe (IABP) induceret pulserende perfusion bevarer nyrefunktionen hos patienter, der gennemgår myokardie revaskularisering med forskellig risiko for nyreskade.

100 patienter, der gennemgår præoperativ IABP, vil blive stratificeret for nyrefunktion.

Intervention. Patienterne vil blive randomiseret til ikke-pulserende CPB under kardioplegisk standsning eller automatisk IABP-induceret pulserende CPB.

Nyrefunktion, daglige diuretika, komplikationsfrekvens, laktæmi og andre biokemiske indekser vil blive sammenlignet hos patienter.

Vi vil prospektivt indrullere 100 patienter, der gennemgår isoleret primær højrisiko-koronararterie-bypass-transplantation for svær venstre hovedstammesygdom (70 % indsnævring) eller venstre-main-ækvivalent koronarsygdom med tre kar. Ved indlæggelse i vores institution vil patienterne blive stratificeret for nyrefunktion i henhold til KDOQI og tilfældigt tildelt gruppe A eller gruppe B. Vi vil udelukke fra undersøgelsen patienter, der er ældre end 75 år og/eller med nyresygdom ≥ Stadium 4 (GFR) 15 - 29 ml/min/1,73 m2), og/eller med andre splanchniske organkomorbiditeter (lever- eller mesenterial svækkelse, abdominal aortaaneurisme, abdominale arterier vaskulopati) og/eller alvorlig autoimmun sygdom.

Patienterne randomiseret til gruppe A (n=50) vil modtage en præoperativ IABP-behandling før induktion af anæstesi, med IABP slået fra under kardioplegisk standsning og genstartet med en 1:1 IABP-tilstand umiddelbart efter fjernelse af krydsklemme (som det er traditionelt vedtaget perioperativ IABP-støtte); de andre 50 (Gruppe B) vil modtage standard præoperativ behandling med IABP, som vil skifte til en automatisk 80 bpm-tilstand under krydsklemmetid og skifte igen til en 1:1 IABP efter fjernelse af krydsklemme for at opnå en pulserende perfusion under hele det intraoperative tidsforløb.

Patienterne vil blive stratificeret i 2 undergrupper i henhold til den præoperative nyrefunktion: en undergruppe vil omfatte 64 patienter (32 fordelt i gruppe A og 32 i gruppe B) med trin 1 eller 2 [stadie 1: GFR ≥90 ml/min/1,73 m2 - Trin 2: GFR 60 - 89 ml/min/1,73 m2] og derfor overveje en lavere risiko for post-CPB nyreskade; de resterende 36 (18 for hver gruppe) med KDOQI trin 3 af nyresygdom (GFR 30 - 59 ml/min/1,73) m2) vil blive betragtet som en højere risiko for perioperative nyrekomplikationer [19].

Studieprotokollen er godkendt af institutionens Etiske Udvalg/Institutionelle Bedømmelsesnævn, og informeret samtykke vil blive indhentet fra hver patient.

Anæstesi Anæstesiteknik vil blive standardiseret: induktion vil bestå af i.v. propofol infusion (3 mg/kg) kombineret med fentanyl (0,10 mg/kg). Neuromuskulær blokade vil blive opnået med 4 mg/h pancuroniumbromid, og lungerne vil blive ventileret til normocapni med luft og ilt (45-50%). Propofol-infusion (150-200 μg/Kg pr. min) og isofluran (0,5 % inspireret koncentration) vil opretholde anæstesi. Inotroper vil blive startet umiddelbart efter fjernelse af aorta-krydsklemme for at opretholde et tilstrækkeligt gennemsnitligt systemisk tryk, altid begyndende med enoximon i en dosis på 5 μg/Kg/min. Behovet for yderligere stigning i inotroper vil blive registreret: inotroper vil blive defineret som "lav-dosis", når enoximon vil blive administreret i en dosis på 5 μg/Kg/min, "medium-dosis", når enoximon vil være mellem 6 og 10 μg /Kg/min, eller dobutamin vil tilføje i en dosis mellem 5 og 10 μg/Kg/min, og "højdosis", når enoximon eller dobutamin vil være >10 μg/Kg/min eller epinephrin tilsættes ved enhver dosis.

Kirurgisk teknik og kardiopulmonal bypass I henhold til vores institutionelle politik vil vi indsætte IABP (7,5 eller 8 Fr, 34 eller 40 ml alt efter kropsoverfladen; ballon Datascope Corp., Fairfield, NJ, forbundet til en Datascope-pumpe [Datascope Corp, Fairfield , NJ]) perkutant med den "sheetless" teknik, gennem den bedste lårbensarterie, før induktion af anæstesi, for bedre at understøtte den perioperative hæmodynamiske hos patienter, der gennemgår kirurgi for svær venstre hovedstamme eller 3-kar venstre-hoved-ækvivalent sygdom. Den korrekte placering af IABP vil altid blive vurderet ved postoperativ røntgen af ​​thorax eller transesophageal ekkokardiografi. Patienterne vil modtage antikoagulering med enoxaparin med en målaktiveret partiel tromboplastintid >40 sekunder, startende når den postoperative blødning var kontrolleret (normalt inden for 6 timer). IABP vil blive trukket tilbage, når hæmodynamisk stabilitet vil genoprettes (dvs. et hjerteindeks 2,0 L/m2 pr. minut med kun minimal farmakologisk inotrop støtte, dobutamin eller enoximon ved 5 µg/kg pr. minut). CPB og kirurgiske teknikker vil blive standardiseret og ikke ændret i løbet af undersøgelsesperioden. Heparin vil blive givet i en dosis på 300 IE/kg for at opnå en målaktiveret koagulationstid på 480 sekunder eller derover. Blodgenvinding med et autotransfusionsapparat (Autotrans Dideco, Mirandola, Modena, Italien) vil i alle tilfælde blive udført intraoperativt. Et niveau af hæmoglobin lavere end 8 g/dl vil blive brugt som indikation for blodtransfusion. Standard CPB kredsløb vil blive brugt. Det ekstrakorporale kredsløb vil blive primet med 1000 ml Ringers Lactatopløsning og 40 mg heparin. Systemisk temperatur vil blive holdt mellem 32 og 34° C. Myokardiebeskyttelse opnås med intermitterende antegrad og retrograd hyperkalæmisk blodkardioplegi. Samlet CPB flow vil blive holdt på 2,6 L/min-1/m-2. Hos gruppe A-patienter vil IABP være slået fra under kardioplegistop, hvilket bibeholder en standard ikke-pulserende CPB; Gruppe B-patienter vil gennemgå IABP-induceret pulserende CPB under kardioplegisk standsning, med pulserende flow opretholdt af en automatisk 80 bpm-tilstand indtil aorta-afklemning.

Endepunkter Det primære endepunkt for denne undersøgelse er evalueringen af ​​nyrefunktionen som vurderet ved at måle GFR i den perioperative periode. Hos alle patienter vil blive evalueret perioperativ nyrefunktion, in-hospital mortalitet og morbiditet, og komplikationer, in-hospital og intensiv therapy unit (ITU) ophold, IABP-relaterede komplikationer. Nyrefunktionen evalueres primært ved GFR beregnet ved hjælp af den forkortede Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) undersøgelsesligning, anbefalet af KDOQI som den foretrukne ligning til beregning af GFR hos voksne (under hensyntagen til serumkreatinin, alder, race, køn) [22] og sekundært af andre indekser, såsom urinproduktion, behov for diuretika, blodurinstofnitrogen (BUN). Plasmalaktatkoncentrationer vil blive målt for indirekte at vurdere tilstrækkeligheden af ​​vævsperfusion [20] Akut nyreinsufficiens (ARI) er defineret som et fald på mere end 50 % i forhold til præoperativ værdi af beregnet GFR. Akut nyresvigt (ARF) er defineret som enhver postoperativ nyreinsufficiens, der kræver førstegangshæmofiltration, dialyse eller enhver anden nyreerstatningsterapi (RRT). In-hospital mortalitet er defineret som ethvert dødsfald, der sker under hospitalsophold eller i de første 30 postoperative dage. Hospitalsmorbiditet defineres som enhver komplikation, der kræver specifik behandling eller forårsager en forsinkelse i hospitals- eller ITU-udskrivelsen. IABP-relaterede komplikationer er defineret som enhver aortadissektion eller -perforation, lemmer eller mesenterisk iskæmi eller infektion eller blødning ved ballonens indgangspunkt.

Biokemisk analyse Alle patienter vil gennemgå præ- og perioperative rutinelaboratorieundersøgelser, inklusive standardhæmogram, serumniveauer af kreatinin, urinstofnitrogen, calcium, fosfat, glucose, albumin, elektrolytter, albumin, transaminaser, -glutamyl-transpeptidase, mælkesyredehydrogenase, bilirubin, syre-base-parametre, troponin I og mælkesyre. Bestemmelserne af størstedelen af ​​disse parametre vil blive udført præoperativt før anæstesiinduktion og 12, 24, 48 og 72 timer postoperativt. For at vurdere tilstrækkeligheden af ​​myokardiebeskyttelsesteknikker vil Troponin I blive målt på koronar sinus-blodprøver, opnået fra den retrograde kardioplegiske kanyle, 10 minutter efter afslutning af proksimale anastomoser. Troponin I-assayene vil blive udført ved hjælp af diagnostiske kits leveret af Beckman Coulter (Fullerton, Californien; AccuTnITM Access Immunoassay System).

Statistisk analyse Statistisk analyse vil blive udført af SPSS-programmet til Windows, version 10.1 (SPSS Inc, Chicago, IL). Kontinuerlige variable vil blive præsenteret som middel ± standardafvigelse, og kategoriske variabler vil blive præsenteret som absolutte tal og/eller procenter. Data vil blive kontrolleret for normalitet før statistisk analyse. Normalfordelte kontinuerte variable vil blive sammenlignet ved hjælp af den uparrede t-test, hvorimod Mann-Whitney U-testen vil blive brugt til de variabler, der ikke er normalfordelte. Kategoriske variabler vil blive analyseret ved hjælp af enten chi-kvadrat-testen eller Fischers eksakte test. Sammenligning mellem og inden for grupper vil blive foretaget ved hjælp af to-vejs variansanalyse for gentagne mål. Sammenligninger vil blive betragtet som signifikante, hvis p<0,05.