Gerandomiseerde studie van pulsatiele versus niet-pulsatiele perfusie op kortetermijnveranderingen in de nierfunctie met behulp van een intra-aorta-ballonpomp tijdens cardioplegische arrestatie bij patiënten die myocardiale reperfusie ondergaan

Lineaire flow tijdens cardiopulmonale bypass (CPB) veroorzaakt vaak nierbeschadiging.

We zullen evalueren of automatische intra-aortale ballonpomp (IABP) geïnduceerde pulserende perfusie de nierfunctie behoudt bij patiënten die myocardiale revascularisatie ondergaan met een verschillend risico op nierbeschadiging.

100 patiënten die preoperatieve IABP ondergaan, zullen worden gestratificeerd voor nierfunctie.

Interventie. De patiënten zullen worden gerandomiseerd naar niet-pulsatiele CPB tijdens cardioplegische arrestatie of automatische IABP-geïnduceerde pulsatiele CPB.

Nierfunctie, dagelijkse diuretica, complicatiegraad, lactatemie en andere biochemische indices zullen bij patiënten worden vergeleken.

We zullen prospectief 100 patiënten inschrijven die geïsoleerde primaire hoog-risico coronaire bypass-transplantatie ondergaan voor ernstige linkerhoofdstamziekte (70% vernauwing) of linkerhoofdequivalent drievaten coronaire ziekte. Bij opname in onze instelling worden de patiënten gestratificeerd voor nierfunctie volgens KDOQI en willekeurig toegewezen aan groep A of groep B. We zullen patiënten ouder dan 75 jaar en/of met nierziekte ≥ stadium 4 (GFR) uitsluiten van de studie 15 - 29 ml/min/1,73 m2), en/of met andere splanchnische orgaancomorbiditeiten (lever- of mesenteriale stoornis, abdominaal aorta-aneurysma, abdominale arteriële vasculopathie) en/of ernstige auto-immuunziekte.

De patiënten die zijn gerandomiseerd naar groep A (n=50) krijgen een preoperatieve IABP-behandeling vóór inductie van de anesthesie, waarbij IABP wordt uitgeschakeld tijdens cardioplegische arrestatie en opnieuw wordt gestart met een 1:1 IABP-modus onmiddellijk na verwijdering van de kruisklem (zoals traditioneel het geval is). aangenomen perioperatieve IABP-ondersteuning); de andere 50 (Groep B) krijgen standaard preoperatieve behandeling met IABP, die overschakelt naar een automatische modus van 80 slagen per minuut tijdens de cross-clamp-tijd, en weer overschakelt naar een 1:1 IABP na verwijdering van de cross-clamp, om een pulserende perfusie gedurende het gehele intra-operatieve tijdsverloop.

De patiënten zullen worden ingedeeld in 2 subgroepen volgens de preoperatieve nierfunctie: een subgroep zal 64 patiënten bevatten (32 ingedeeld in groep A en 32 in groep B) met stadium 1 of 2 [stadium 1: GFR ≥90 ml/min/1,73 m2 - Fase 2: GFR 60 - 89 ml/min/1,73 m2] en daarom overwegen met een lager risico op post-CPB nierschade; de resterende 36 (18 voor elke groep) met KDOQI Stadium 3 van nierziekte (GFR 30 - 59 ml/min/1,73 m2) worden beschouwd als een hoger risico op peri-operatieve niercomplicaties [19].

Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de ethische commissie/institutionele beoordelingsraad van de instelling en er zal van elke patiënt geïnformeerde toestemming worden verkregen.

Anesthesie De anesthesietechniek wordt gestandaardiseerd: inductie bestaat uit i.v. propofolinfusie (3 mg/kg) gecombineerd met fentanyl (0,10 mg/kg). Neuromusculaire blokkade wordt bereikt door 4 mg/uur pancuroniumbromide en de longen worden geventileerd tot normocapnie met lucht en zuurstof (45-50%). Propofol-infusie (150-200 μg/kg per minuut) en isofluraan (0,5% ingeademde concentratie) zullen de anesthesie in stand houden. Onmiddellijk na verwijdering van de kruisklem van de aorta wordt gestart met inotropen om een ​​adequate gemiddelde systemische druk te behouden, altijd beginnend met enoximone in een dosering van 5 μg/kg/min. De behoefte aan een verdere toename van inotropen zal worden vastgelegd: inotropen zullen worden gedefinieerd als "lage dosis" wanneer enoximon wordt toegediend in een dosering van 5 μg/kg/min, "gemiddelde dosis" wanneer enoximon tussen 6 en 10 μg ligt. / kg / min, of dobutamine wordt toegevoegd bij een dosering tussen 5 en 10 μg / kg / min, en "hoge dosis" wanneer enoximone of dobutamine> 10 μg / kg / min zal zijn, of epinefrine wordt toegevoegd in elke dosis.

Chirurgische techniek en cardiopulmonale bypass Volgens ons institutioneel beleid zullen we IABP inbrengen (7,5 of 8 Fr, 34 of 40 ml afhankelijk van het lichaamsoppervlak; ballon Datascope Corp., Fairfield, NJ, aangesloten op een Datascope-pomp [Datascope Corp, Fairfield , NJ]) percutaan met de "velloze" techniek, door de beste dijbeenslagader, vóór inductie van anesthesie, om de peri-operatieve hemodynamiek beter te ondersteunen van patiënten die een operatie ondergaan voor ernstige linker hoofdstam of 3-vaten linker hoofd-equivalente ziekte. De juiste plaatsing van IABP zal altijd worden beoordeeld door middel van postoperatieve thoraxfoto's of transoesofageale echocardiografie. Patiënten zullen antistolling krijgen met enoxaparine, met een beoogde geactiveerde partiële tromboplastinetijd >40 seconden, te beginnen wanneer de postoperatieve bloeding onder controle was (meestal binnen 6 uur). IABP wordt stopgezet wanneer de hemodynamische stabiliteit is hersteld (d.w.z. een cardiale index  2,0 l/m2 per minuut met slechts minimale farmacologische inotrope ondersteuning, dobutamine of enoximone bij 5 µg/kg per minuut). CPB en chirurgische technieken worden tijdens de studieperiode gestandaardiseerd en niet gewijzigd. Heparine wordt gegeven in een dosis van 300 IE/kg om een ​​beoogde geactiveerde stollingstijd van 480 seconden of langer te bereiken. Bloedherstel met een autotransfusie-apparaat (Autotrans Dideco, Mirandola, Modena, Italië) zal in alle gevallen intraoperatief worden uitgevoerd. Een hemoglobinegehalte lager dan 8 g/dl wordt gebruikt als indicatie voor bloedtransfusie. Standaard CPB circuit zal worden gebruikt. Het extracorporale circuit wordt gevuld met 1000 ml Ringer's lactaatoplossing en 40 mg heparine. De systemische temperatuur zal tussen 32 en 34°C worden gehouden. Myocardiale bescherming zal worden bereikt met intermitterende antegrade en retrograde hyperkaliëmische bloedcardioplegie. Het totale CPB-debiet wordt gehandhaafd op 2,6 l/min-1/m-2. Bij groep A-patiënten wordt IABP uitgeschakeld tijdens cardioplegische arrestatie, waarbij een standaard niet-pulsatiele CPB wordt gehandhaafd; Groep B-patiënten ondergaan IABP-geïnduceerde pulserende CPB tijdens cardioplegische arrestatie, waarbij de pulserende stroom wordt gehandhaafd door een automatische modus van 80 bpm tot aorta-declamping.

Eindpunten Het primaire eindpunt van deze studie is de evaluatie van de nierfunctie zoals beoordeeld door GFR te meten in de perioperatieve periode. Bij alle patiënten zullen de perioperatieve nierfunctie, mortaliteit en morbiditeit in het ziekenhuis, en complicaties, verblijf in het ziekenhuis en intensieve therapie (ITU) en IABP-gerelateerde complicaties worden geëvalueerd. De nierfunctie wordt voornamelijk geëvalueerd aan de hand van GFR, berekend met behulp van de afgekorte Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) studievergelijking, aanbevolen door KDOQI als de voorkeursvergelijking voor de berekening van GFR bij volwassenen (rekening houdend met serumcreatinine, leeftijd, ras, geslacht) [22] en in de tweede plaats door andere indicatoren, zoals urineproductie, behoefte aan diuretica, bloedureumstikstof (BUN). Plasmalactaatconcentraties zullen worden gemeten om indirect de adequaatheid van weefselperfusie te beoordelen. [20] Acute nierinsufficiëntie (ARI) wordt gedefinieerd als een afname van meer dan 50% ten opzichte van de preoperatieve waarde van de berekende GFR. Acuut nierfalen (ARF) wordt gedefinieerd als elke postoperatieve nierinsufficiëntie die voor de eerste keer hemofiltratie, dialyse of enige andere nierfunctievervangende therapie (RRT) vereist. Onder ziekenhuissterfte wordt verstaan ​​elk overlijden tijdens het verblijf in het ziekenhuis of in de eerste 30 dagen na de operatie. Ziekenhuismorbiditeit wordt gedefinieerd als elke complicatie die een specifieke therapie vereist of een vertraging in het ontslag uit het ziekenhuis of de ITU veroorzaakt. IABP-gerelateerde complicaties worden gedefinieerd als elke aortadissectie of perforatie, ischemie van ledematen of mesenterium, of infectie of bloeding bij het ingangspunt van de ballon.

Biochemische analyse Alle patiënten zullen pre- en perioperatief routinematig laboratoriumonderzoek ondergaan, waaronder standaard hemogram, serumspiegels van creatinine, ureumstikstof, calcium, fosfaat, glucose, albumine, elektrolyten, albumine, transaminasen, -glutamyl-transpeptidase, melkzuurdehydrogenase, bilirubine, zuur-base parameters, troponine I en melkzuur. De bepalingen van de meeste van deze parameters zullen preoperatief worden uitgevoerd vóór anesthesie-inductie en 12, 24, 48 en 72 uur na de operatie. Om de geschiktheid van myocardiale beschermingstechnieken te evalueren, zal troponine I worden gemeten op bloedmonsters van de sinus coronarius, verkregen uit de retrograde cardioplegische canule, 10 minuten na voltooiing van proximale anastomosen. De troponine I-assays zullen worden uitgevoerd met behulp van diagnostische kits van Beckman Coulter (Fullerton, Californië; AccuTnITM Access Immunoassay System).

Statistische analyse Statistische analyse wordt uitgevoerd door het programma SPSS voor Windows, versie 10.1 (SPSS Inc, Chicago, IL). Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, en categorische variabelen als absolute getallen en/of percentages. Gegevens worden gecontroleerd op normaliteit vóór statistische analyse. Normaal verdeelde continue variabelen worden vergeleken met de ongepaarde t-toets, terwijl de Mann-Whitney U-toets wordt gebruikt voor variabelen die niet normaal verdeeld zijn. Categorische variabelen worden geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fischer. Vergelijking tussen en binnen groepen zal worden gemaakt met behulp van tweewegs variantieanalyse voor herhaalde metingen. Vergelijkingen worden als significant beschouwd als p<0,05.