Přidání CT srdce k testování na běžeckém pásu při hodnocení anginy pectoris (CT-EXTRA)

CT-EXTRA je randomizovaná klinická studie, která bude porovnávat novou diagnostickou strategii využívající přidání koronární MSCT angiografie k zátěžovému běžeckému testování se standardní diagnostickou strategií zátěžového běžeckého testování pro ambulantní hodnocení pacientů s nízkým středním rizikem s možnou anginou pectoris. Toto je první randomizovaná klinická studie, která hodnotí diagnostickou strategii pro ambulantní bolesti na hrudi, která zahrnuje neinvazivní hodnocení funkce koronárních tepen a anatomie. CT-EXTRA určí, zda koronární MSCT angiografie přidává nějakou inkrementální prognostickou hodnotu oproti samotnému zátěžovému testování na běžeckém pásu pro predikci budoucích nežádoucích srdečních příhod a snižuje následné využití klinických zdrojů. Tato studie bude také hodnotit dopad této strategie na zamezení zbytečné invazivní koronarografie, předepisování statinů a aspirinu, úzkost pacienta, spokojenost s diagnostickým přístupem a motivaci ke zdravé změně chování. Nakonec bude provedena ekonomická analýza k posouzení rozdílů v celkových nákladech na zdravotní péči mezi diagnostickými přístupy. V dnešním paradigmatu, kde dominuje řízená péče, je prvořadé, aby nová diagnostická modalita, jako je koronární MSCT angiografie, byla nejen klinicky účinná, ale také nákladově efektivní. CT EXTRA poskytne klinickým lékařům a správcům zdravotní péče zásadní informace o klinické a nákladové efektivitě počáteční diagnostické strategie využívající rutinní koronární MSCT angiografie při hodnocení pacientů na možnou anginu pectoris.

300 příjemců vojenské zdravotní péče mužů a žen ve věku 18–70 let, kteří mají nízké až střední riziko symptomatického onemocnění koronárních tepen a byli odesláni na kardiologickou kliniku Waltera Reeda, aby provedli zátěžový test na běžeckém pásu za účelem vyhodnocení možné anginy pectoris (bolest na hrudi nebo ekvivalent anginy).

Tato studie je randomizovaná, nezaslepená, prospektivní studie, která má být provedena na kardiologické klinice ve Walter Reed Army Medical Center. Způsobilí budou pacienti ve věku 18–70 let, kteří byli odesláni na kardiologickou kliniku k provedení zátěžového treadmill testu za účelem ambulantního vyhodnocení možné anginy pectoris a mají nízké střední riziko symptomatického onemocnění koronárních tepen. Všichni pacienti, kteří splňují výše uvedená kritéria pro zařazení/vyloučení, získají souhlas zkoušejícího a budou randomizováni ze zapečetěných obálek buď do „povinné koronární MSCT angiografie“ nebo „bez koronární MSCT angiografie“ před zahájením zátěžového testování na běžícím pásu. Randomizační sekvence bude generována pomocí sekvence počítačově generovaných náhodných čísel. Všechny subjekty se souhlasem dokončí průzkumy hodnotící základní depresi pomocí Beckova inventáře deprese, úzkost pomocí inventáře stavů a ​​rysů úzkosti a motivační zdravou změnu chování pomocí dotazníku ladder scale. Vyplnění těchto tří dotazníků slouží pro výzkumné účely a zabere přibližně 15 minut.

Testování na běžeckém pásu

Všechny subjekty podstoupí zátěžové testování na běžeckém pásu, jak bylo původně nařízeno ošetřujícím lékařem. Veškeré testování na běžeckém pásu bude prováděno na kardiologické klinice ve Walter Reed Army Medical Center podle standardního klinického protokolu. Testování bude provádět zdravotnický pracovník (lékař, kolega nebo zdravotní sestra), který není spojen s protokolem. Lékař kardiologického personálu, který není zapojen do protokolu, oficiálně interpretuje každý zátěžový test na běžícím pásu. Subjekty provedou klasifikovaný zátěžový test na běžeckém pásu podle protokolu Full Bruce zaměřeného na dosažení 85 % maximální předpokládané srdeční frekvence pro věk. Podle standardní klinické praxe je zátěžový test na běžeckém pásu považován za pozitivní, pokud se během cvičení nebo zotavení ve dvou nebo více sousedících svodech objeví 0,1 mV nové horizontální nebo klesající deprese segmentu ST nebo elevace segmentu ST 0,80 ms za bodem J. Nediagnostický test je definován jako nepřítomnost ischemických elektrických změn v prostředí reprodukce symptomů bolesti na hrudi nebo když je maximální srdeční frekvence ≤ 85 % věkem predikované maximální srdeční frekvence. Zátěžový test na běžícím pásu je považován za negativní, když je dosaženo > 85 % věkem předpokládané maximální tepové frekvence a chybí reprodukce anginózních symptomů a rozvoj elektrokardiografických ischemických změn. V souladu se standardní klinickou praxí bude testování zátěžového trenažéru předčasně ukončeno v případě závratí, těžké deprese ST (>2 mm) nebo elevace (>1 mm), komorových nebo supraventrikulárních arytmií, přehnaného zvýšení krevního tlaku (>250 mm Hg systolického nebo > 120 mm Hg diastolický) a > 10 mm Hg pokles diastolického krevního tlaku. Po dokončení testu na rotopedu bude subjektu poskytnuta kopie výsledků a oficiální interpretace testu na rotopedu k zařazení do jeho zdravotní dokumentace. Kopie výsledků cvičebního testu na běžeckém pásu bude uložena ve složce subjektu pro výzkumný tým. Dokončení testu na běžeckém pásu obvykle trvá asi 25 minut.

Ihned po testování na běžeckém pásu

Všechny schválené subjekty po testování na běžeckém pásu podstoupí počáteční laboratorní vyšetření, které zahrnuje lipidový panel nalačno (LDL-C, HDL-C a triglyceridy), C-reaktivní protein, glykémii nalačno, kreatinin, hormon stimulující štítnou žlázu (TSH) a těhotenství v moči test (pro ženy). Centrální laboratoř, klinická laboratoř ve Walter Reed Army Medical Center, odebere přibližně 15 ml (3 čajové lžičky) krve. Přebytečná krev bude zlikvidována centrální laboratoří podle jejich standardního protokolu. Veškeré laboratorní hodnoty budou zpracovány prostřednictvím této centrální laboratoře.

Subjekty zařazené do ramene „bez koronární MSCT angiografie“ budou následovat se svým doporučujícím lékařem pro další hodnocení. Další výběr testování, konzultace a volba terapie je na uvážení odesílajícího lékaře. Koronární CT angiografie nebude pro tuto skupinu subjektů dostupná. Jinak protokol nepředurčí klinický diagnostický nebo léčebný průběh pro subjekt. Tento přístup bude simulovat předchozí standard péče pro hodnocení možné anginy pectoris (před dostupností koronární CT angiografie v klinické praxi). Vyloučením možnosti koronární CT angiografie v této skupině lze přesněji posoudit případnou přírůstkovou hodnotu testu.

V případě „vysoce rizikového“ cvičení na běžeckém pásu bude subjektům nabídnuta hospitalizace. Vysoce rizikové testy budou zahrnovat kterékoli z následujících: výskyt setrvalé ventrikulární tachykardie, synkopa, vysoké riziko Dukeho treadmill skóre (>-10), limitující angina pectoris ve stadiu 1 Full Bruce protokolu, > 2 mm ST deprese u 3 nebo více svodů ve fázi 1 protokolu Full Bruce. Subjekty s takto vysoce rizikovými testy, kteří jsou zařazeni do větve „bez koronární MSCT angiografie“, budou vyzváni, aby podstoupili invazivní koronarografii. Subjekty zařazené do ramene "povinná koronární MSCT angiografie" podstoupí koronární MSCT angiografii urychleným způsobem. Po 48 hodinách bude následovat invazivní koronární angiografie, bude-li opodstatněná. Protože protokol vylučuje subjekty, u kterých se před testem předpokládá vysoká pravděpodobnost obstrukčního onemocnění koronárních tepen, měl by být potenciál tohoto výskytu minimalizován.

Pacienti zařazení do větve „povinná koronární MSCT angiografie“ budou naplánováni na koronární MSCT angiografie ambulantně. Postup koronární MSCT angiografie je popsán níže. Po dokončení koronární MSCT angiografie budou výsledky poskytnuty odesílajícímu lékaři. Další výběr testování, konzultace nebo terapie je na uvážení odesílajícího lékaře. Protokol nepředurčuje klinický průběh pro subjekt po koronární MSCT angiografii.

Koronární MSCT angiografie

Předprocedurální léky: Pro získání vysoce kvalitních počítačových tomografických snímků s minimálními pohybovými artefakty je cílová srdeční frekvence ≤ 65 tepů za minutu. To obvykle vyžaduje podání betablokátorů před pořízením snímku. Navíc jedinci s výchozí nízkou frekvencí (> 65 tepů/min) obecně potřebují sníženou dávku beta-blokátorů, aby ztlumili zvýšení frekvence během MSCT skenu kvůli úzkosti nebo reflexním reakcím na kontrast. Dávka počátečního perorálního betablokátoru bude stanovena na základě klidové srdeční frekvence v době zátěžového testování na běžeckém pásu. Subjektům s výchozí srdeční frekvencí nad 65 tepů/min a krevním tlakem nad 100/50 bude zkoušejícím předepsáno 100-150 mg krátkodobě působícího metoprololu. Subjekty budou instruovány, aby požily tento lék přibližně jednu hodinu před plánovaným ambulantním vyšetřením MSCT. Subjektům se srdeční frekvencí nad 50 bpm a méně než 65 bpm a krevním tlakem nad 100/50 bude zkoušejícím předepsáno 25-50 mg perorálního krátkodobě působícího metoprololu. Subjekty budou instruovány, aby požily tento lék přibližně jednu hodinu před plánovaným ambulantním vyšetřením MSCT. Subjektům s výchozí srdeční frekvencí < 50 tepů/min nebude metoprolol předepisován.

V den MSCT skenu a po příjezdu na Radiologické oddělení obdrží subjekt periferní nitrožilní katétr horní končetiny, umístěný certifikovanou sestrou na Radiologickém oddělení. Zaznamená se základní krevní tlak a srdeční frekvence subjektu. Subjektům, jejichž srdeční frekvence zůstává ≥ 65 tepů za minutu a krevní tlak ≥ 100/50, podá kardiolog intravenózně metoprolol (5 mg alikvoty každých 2-5 minut pod pečlivým sledováním a nepřetržitým telemetrickým sledováním, celkem až 40 mg). personál nebo kolega. Jakmile je stanovena uspokojivá srdeční frekvence a stabilita krevního tlaku, podstoupí subjekty testování MSCT, jak je uvedeno níže. Pokud však cílovou srdeční frekvenci nelze tímto protokolem dosáhnout, není to důvodem k vyloučení ze studie, protože studie proveditelnosti a přesnosti ukázaly, že u mnoha pacientů s vyšší srdeční frekvencí lze pomocí pokročilých skenerů získat diagnostická vyšetření. Nitroglycerin, koronární vazodilatátor, bude podán všem subjektům (0,8 mg sublingválně) přibližně 1 minutu před zahájením MSCT skenu pro optimalizaci kvality obrazu. Subjekty budou v den vyšetření MCST dotázány na nedávné užívání (během předchozích 72 hodin) léků na erektilní dysfunkci (Cialis, Levitra a Viagra), protože tyto léky mohou interagovat s nitroglycerinem a způsobit potenciální život ohrožující hypotenzní účinek . V den plánovaného MSCT skenu nebudou subjekty, které přiznají, že užily Cialis během posledních 72 hodin nebo Levitra / Viagra během posledních 48 hodin, povoleny podstoupit koronární MSCT angiografii a bude jim přeplánován. Subjekty budou poučeny, aby tyto léky vysadily alespoň 3 dny před plánovaným vyšetřením.

Všechny ženské subjekty, které jsou randomizovány do ramene MSCT, budou muset během skutečného skenování MSCT nosit radioprotektivní bismutový štít. Tato radioprotektivní podprsenka (Cone Instruments Inc, Solen, Ohio) složená z neoprenu a oxidu bismutitého byla studována na 16 řezech CT a bylo prokázáno, že snižuje vystavení prsu záření přibližně o 40 %.25 Podprsenka bude umístěna přímo na obě prsa žen buď ženskou sestrou nebo technikem na radiologickém oddělení. Lepicí proužky na spodní straně těchto radioprotektivních podprsenek zabrání jakémukoli sklouznutí během skutečného skenování. V závislosti na velikosti poprsí subjektu bude použita střední nebo velká podprsenka, aby nejlépe seděla. Každá podprsenka je určena pouze pro jednoho pacienta a po každé studii bude zlikvidována. Vliv těchto vizmutových štítů na interpretaci obrazu není znám. Pokud budou snímky koronárních tepen považovány za nehodnotitelné, ženy ve věku 40 let a mladší budou z účasti ve studii vyloučeny. V tomto případě budou zařazeny pouze ženy starší 40 let a nebudou použity radioprotektivní štíty.

Sledování předmětu

Po dokončení počátečního testování (test na běžeckém pásu +/- MSCT angiografie) budou subjekty vráceny odesílajícím lékařům, kteří budou diktovat další klinický management. Výsledky testů na zátěžovém trenažéru a koronární MSCT angiografie (pokud je to možné) budou poskytnuty odesílajícímu lékaři. Další výběr testování, konzultace a volba terapie je na uvážení odesílajícího lékaře. U subjektů zařazených do ramene „bez koronární MSCT angiografie“ bude doporučující poskytovatel instruován, aby pro tyto subjekty neudělal MSCT jako dostupnou možnost, pokud bude další testování považováno za vhodné. Jinak protokol nepředurčí klinický diagnostický nebo léčebný průběh pro subjekt. Tento přístup by měl simulovat skutečnou klinickou praxi a předchozí standard péče (před dostupností MSCT) a umožní hodnocení následného využití klinických zdrojů nezaujatým způsobem.

Předměty budou sledovány celkem dva roky. Během této doby budou hodnoceny následující faktory:

• Stav přítomného syndromu včetně konečné diagnózy
• Počet srdečních návštěv u ambulantního lékaře nebo pohotovostního oddělení (ED) kvůli bolesti na hrudi / ekvivalentu anginy pectoris
• Srdeční hospitalizace pro syndrom bolesti na hrudi/ekvivalent anginy pectoris
• Požadavek na další diagnostické vyšetření srdce, jmenovitě další zátěžové vyšetření (nukleární, MRI, echokardiografie) a/nebo srdeční katetrizaci
• Potřeba dalšího radiografického vyšetření pro náhodné nálezy nalezené na koronárním MSCT
• Potřeba koronární revaskularizace
• Nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu nebo srdeční smrt. Infarkt myokardu je definován jako srdeční příhoda vyžadující přijetí do nemocnice s rozvojem zvýšení hladiny srdečních enzymů. Nestabilní angina pectoris je definována akcelerujícími anginózními symptomy s ischemickými elektrokardiografickými změnami nebo bez nich vyžadujícími hospitalizaci a koronární revaskularizaci. Smrt bude připsána srdečnímu původu v případě zdokumentované významné arytmie a/nebo srdeční zástavy, městnavého srdečního selhání nebo infarktu myokardu. Navíc jakákoli nevysvětlitelná smrt, ke které dojde náhle mimo nemocnici, bude připsána jako srdeční příčina.
• Předepisování antilipidové a protidestičkové terapie

Tyto faktory budou stanoveny kontrolou elektronických lékařských záznamů (CHCS-II) a telefonickým rozhovorem se subjekty každých 6 měsíců po dobu celkem 2 let. Jakákoli návštěva ambulantní kliniky nebo ED a jakákoli hospitalizace budou kategorizovány jako „kardiální“, pokud je přítomná stížnost bolestí na hrudi nebo je totožná s původní stížností, která vedla k prvnímu doporučení k testu na běžeckém pásu.

Subjekty se vrátí na kliniku po 12 měsících, aby vyplnily dotazníky k posouzení změn v depresi, úzkosti a motivaci ke změně zdravého chování pomocí Beck Depression Inventory (BDI), State and Trait Anxiety Inventory (STAI) a žebříkové stupnice. Subjekty budou také zkoumány ohledně jejich současného vnímání bolesti na hrudi jako srdeční nebo nekardiální a užitečnosti jejich indexového kardiovaskulárního hodnocení, aby bylo možné nahlédnout do etiologie jejich symptomů.

Primární koncové body Primárním výsledkem bude složený koncový bod skládající se z nežádoucích srdečních příhod a využití srdečních zdrojů. Konkrétně to bude zahrnovat výskyt nežádoucích srdečních příhod (srdeční smrt, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, koronární revaskularizace), využití dalších diagnostických testů pro počáteční stížnosti a výskyt budoucích klinických ambulantních / hospitalizovaných / ED setkání pro počáteční srdeční onemocnění stížnost.

Sekundární

Sekundární koncové body budou zahrnovat:

1. Výskyt nežádoucích srdečních příhod (kardiální smrt, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, koronární revaskularizace)

. 2. Potřeba následného kardiologického diagnostického testování pro počáteční potíže s anginou pectoris/ekvivalent anginy pectoris 3. Výskyt budoucích klinických ambulantních / hospitalizovaných / ED setkání pro počáteční srdeční potíže 4. Vyvarování se zbytečných srdečních katetrizací 5. Změna motivace ke zdravé změně chování , jak je hodnoceno žebříčkovou motivační škálou 6. Změna úzkosti subjektu, jak je hodnocena Inventářem stavové a rysové úzkosti.

7. Změna v depresi subjektu, jak byla hodnocena Beck Depression Inventory. 8. Spokojenost s diagnostickým hodnocením pro prvotní stížnost

Předdefinované analýzy

Kromě primárních a sekundárních výsledků budou existovat dvě předem definované analýzy související s těmito výsledky.

1. Analýza nákladové efektivity, měřená jako celkové přímé náklady na pacienta vynaložené na každou diagnostickou strategii ve vztahu k primárnímu výsledku. Přímé náklady na pacienta při hodnocení ambulantní anginy pectoris budou vypočteny sečtením následujících složek a vydělením počtem testovaných pacientů:

1. náklady na všechny počáteční testy každého diagnostického ramene (testování na běžeckém pásu +/- koronární MSCT angiografie
2. náklady na jakékoli další diagnostické testy srdce, které doporučující poskytovatel považuje za nezbytné po dokončení počátečních diagnostických strategických ramen pro vyhodnocení počáteční stížnosti
3. náklady na jakákoli následná hospitalizační/ambulantní/ED hodnocení pro počáteční srdeční potíže během následujících 24 měsíců
4. náklady na jakékoli následné radiografické vyšetření potřebné pro náhodné nálezy zjištěné na MSCT během následujících 24 měsíců Náklady na různé používané diagnostické testy (koronární MSCT angiografie, zátěžové testování na běžeckém pásu, testování myokardiální perfuze, zátěžová echokardiografie, koronární angiografie a další radiografické testy) a klinická setkání (přijetí k hospitalizaci, hodnocení ED, ambulantní hodnocení) budou odhadnuty z aktuálních sazeb úhrad Medicare.

2. Užívání statinu a aspirinu, měřeno jako změna v prevalenci užívání statinu a aspirinu mezi subjekty v každém diagnostickém rameni.