Die Hinzufügung der Herz-CT zu Laufbandtests bei der Beurteilung von Angina pectoris (CT-EXTRA)

CT-EXTRA ist eine randomisierte klinische Studie, die eine neuartige diagnostische Strategie, bei der die Koronar-MSCT-Angiographie zusätzlich zum Test auf dem Laufband eingesetzt wird, mit einer Standard-Diagnosestrategie des Tests auf dem Laufband zur ambulanten Beurteilung von Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko und möglicher Angina pectoris vergleicht. Dies ist die erste randomisierte klinische Studie, die eine Diagnosestrategie für ambulante Brustschmerzen evaluiert, die eine nichtinvasive Beurteilung sowohl der Koronararterienfunktion als auch der Anatomie umfasst. CT-EXTRA wird feststellen, ob die Koronar-MSCT-Angiographie einen zusätzlichen prognostischen Wert gegenüber alleinigen Belastungslaufbandtests zur Vorhersage zukünftiger unerwünschter kardialer Ereignisse bietet und die Auslastung nachgelagerter klinischer Ressourcen verringert. In dieser Studie werden auch die Auswirkungen dieser Strategie auf die Vermeidung unnötiger invasiver Koronarangiographien, die Verschreibung von Statinen und Aspirin, die Angst des Patienten, die Zufriedenheit mit dem diagnostischen Ansatz und die Motivation für eine gesunde Verhaltensänderung bewertet. Abschließend wird eine wirtschaftliche Analyse durchgeführt, um die Unterschiede in den gesamten Gesundheitskosten zwischen den Diagnoseansätzen zu bewerten. Im heutigen von Managed Care dominierten Paradigma ist es von größter Bedeutung, dass eine neue diagnostische Modalität wie die koronare MSCT-Angiographie nicht nur klinisch effektiv, sondern auch kosteneffizient ist. CT EXTRA wird Klinikern und Gesundheitsdienstleistern wichtige Informationen über die klinische und Kosteneffektivität einer ersten Diagnosestrategie liefern, die routinemäßige Koronar-MSCT-Angiographie bei der Beurteilung von Patienten auf mögliche Angina pectoris einsetzt.

300 männliche und weibliche Leistungsempfänger der militärischen Gesundheitsfürsorge im Alter zwischen 18 und 70 Jahren, bei denen das Risiko einer symptomatischen koronaren Herzkrankheit gering bis mittelmäßig ist und die an die Walter Reed Cardiology Clinic für einen Laufbandtest zur Beurteilung möglicher Angina pectoris (Brustschmerzen) überwiesen werden oder Angina-Äquivalent).

Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte, nicht verblindete, prospektive Studie, die in der Kardiologieklinik des Walter Reed Army Medical Center durchgeführt wird. Teilnahmeberechtigt sind Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren, die für einen Laufbandtest zur ambulanten Beurteilung einer möglichen Angina pectoris an die Klinik für Kardiologie überwiesen werden und ein geringes bis mittleres Risiko für eine symptomatische koronare Herzkrankheit haben. Alle Patienten, die die oben genannten Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen, erhalten die Einwilligung eines Prüfarztes und werden vor Beginn der Belastungstests auf dem Laufband aus versiegelten Umschlägen randomisiert entweder einer „obligatorischen Koronar-MSCT-Angiographie“ oder einer „keinen Koronar-MSCT-Angiographie“ zugeteilt. Die Randomisierungssequenz wird mithilfe einer Folge computergenerierter Zufallszahlen generiert. Alle zugestimmten Probanden werden an Umfragen teilnehmen, in denen die Baseline-Depression mithilfe des Beck Depression Inventory, die Angst mithilfe des State and Trait Anxiety Inventory und die Motivation für eine gesunde Verhaltensänderung mithilfe des Leiterskala-Fragebogens bewertet werden. Das Ausfüllen dieser drei Fragebögen dient Forschungszwecken und dauert etwa 15 Minuten.

Übungslaufbandtest

Alle Probanden werden einem Belastungstest auf dem Laufband unterzogen, wie ursprünglich vom überweisenden Arzt angeordnet. Alle Laufbandtests werden in der Kardiologieklinik des Walter Reed Army Medical Center gemäß dem Standardprotokoll der Klinik durchgeführt. Die Tests werden von einer medizinischen Fachkraft (Hausarzt, Kollegen oder Krankenpfleger) durchgeführt, die nicht mit dem Protokoll verbunden ist. Ein kardiologischer Personalarzt, der nicht mit dem Protokoll verbunden ist, wird jeden Belastungstest auf dem Laufband offiziell interpretieren. Die Probanden führen einen abgestuften Laufbandtest gemäß einem vollständigen Bruce-Protokoll durch, der darauf abzielt, 85 % der für das Alter vorhergesagten maximalen Herzfrequenz zu erreichen. Gemäß der klinischen Standardpraxis gilt ein Belastungslaufbandtest als positiv, wenn während der Belastung oder Erholung in zwei oder mehr zusammenhängenden Ableitungen eine neue horizontale oder abfallende ST-Streckensenkung um 0,1 mV oder eine ST-Streckenhebung um 0,80 ms über den J-Punkt hinaus auftritt. Ein nichtdiagnostischer Test ist definiert als das Fehlen ischämischer elektrischer Veränderungen im Rahmen der Reproduktion von Brustschmerzsymptomen oder wenn die maximale Herzfrequenz ≤ 85 % der altersbedingten maximalen Herzfrequenz beträgt. Ein Belastungslaufbandtest gilt als negativ, wenn > 85 % der altersbedingten maximalen Herzfrequenz erreicht werden und keine Reproduktion von Angina pectoris-Symptomen und keine Entwicklung elektrokardiographischer ischämischer Veränderungen vorliegen. Gemäß der klinischen Standardpraxis werden Belastungstests auf dem Laufband vorzeitig abgebrochen, wenn Benommenheit, schwere ST-Senkung (>2 mm) oder -Hebung (>1 mm), ventrikuläre oder supraventrikuläre Arrhythmien, übermäßiger Blutdruckanstieg (>250 mm Hg systolisch oder …) auftreten >120 mm Hg diastolisch) und eine Abnahme des diastolischen Blutdrucks um >10 mm Hg. Nach Abschluss des Trainingslaufbandtests erhält der Proband eine Kopie der Ergebnisse und die offizielle Interpretation des Trainingslaufbandtests zur Aufnahme in seine Krankenakte. Eine Kopie der Ergebnisse des Trainingslaufbandtests wird in der Akte des Probanden für das Untersuchungsteam aufbewahrt. Die Durchführung eines Belastungstests auf dem Laufband dauert in der Regel etwa 25 Minuten.

Unmittelbar nach dem Laufbandtest

Alle eingewilligten Probanden werden nach einem Laufbandtest einer ersten Laboruntersuchung unterzogen, die das Nüchtern-Lipid-Panel (LDL-C, HDL-C und Triglyceride), C-reaktives Protein, Nüchternblutzucker, Kreatinin, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) und Urinschwangerschaft umfasst Test (für Frauen). Ungefähr 15 ml (3 Teelöffel) Blut werden vom Zentrallabor, dem klinischen Labor des Walter Reed Army Medical Center, entnommen. Überschüssiges Blut wird vom Zentrallabor gemäß seinem Standardprotokoll entsorgt. Sämtliche Laborwerte werden über dieses Zentrallabor verarbeitet.

Probanden, die dem Arm „keine koronare MSCT-Angiographie“ zugeordnet sind, werden sich zur weiteren Beurteilung an ihren überweisenden Arzt wenden. Die weitere Auswahl der Untersuchung, Beratung und Therapiewahl liegt im Ermessen des überweisenden Arztes. Eine koronare CT-Angiographie steht dieser Probandengruppe nicht zur Verfügung. Andernfalls legt das Protokoll den klinischen Diagnose- oder Behandlungsverlauf für den Patienten nicht vor. Dieser Ansatz simuliert den bisherigen Behandlungsstandard für die Beurteilung einer möglichen Angina pectoris (vor der Verfügbarkeit der Koronar-CT-Angiographie in der klinischen Praxis). Durch den Ausschluss der Option einer Koronar-CT-Angiographie in dieser Gruppe kann jeder mögliche inkrementelle Wert des Tests genauer beurteilt werden.

Im Falle eines „Hochrisiko“-Laufbandtests wird den Probanden eine stationäre Aufnahme angeboten. Hochrisikotests umfassen Folgendes: das Auftreten einer anhaltenden ventrikulären Tachykardie, Synkope, ein Hochrisiko-Duke-Laufband-Score (>-10), limitierende Angina pectoris im Stadium 1 des Full Bruce-Protokolls, > 2 mm ST-Senkung in 3 oder Weitere Leads in Stufe 1 des Full Bruce-Protokolls. Probanden mit solchen Hochrisikotests, die dem Arm „keine koronare MSCT-Angiographie“ zugeordnet sind, werden ermutigt, sich einer invasiven Koronarangiographie zu unterziehen. Probanden, die dem Arm „obligatorische koronare MSCT-Angiographie“ zugeordnet sind, werden beschleunigt einer koronaren MSCT-Angiographie unterzogen. Daran schließt sich, sofern gerechtfertigt, 48 Stunden später eine invasive Koronarangiographie an. Da das Protokoll Probanden ausschließt, bei denen vor dem Test eine hohe Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit festgestellt wurde, sollte die Möglichkeit dieses Auftretens minimiert werden.

Patienten, die dem Arm „obligatorische Koronar-MSCT-Angiographie“ zugeordnet sind, werden für eine ambulante Koronar-MSCT-Angiographie eingeplant. Das Verfahren zur Koronar-MSCT-Angiographie wird im Folgenden beschrieben. Nach Abschluss der koronaren MSCT-Angiographie werden die Ergebnisse dem überweisenden Arzt zur Verfügung gestellt. Die Auswahl weiterer Untersuchungen, Beratungen oder Therapien liegt im Ermessen des überweisenden Arztes. Das Protokoll bestimmt nicht den klinischen Verlauf für das Subjekt nach einer koronaren MSCT-Angiographie.

Koronare MSCT-Angiographie

Medikamente vor dem Eingriff: Um qualitativ hochwertige Computertomographiebilder mit minimalen Bewegungsartefakten zu erhalten, beträgt die angestrebte Herzfrequenz ≤ 65 Schläge pro Minute. Dies erfordert in der Regel die Gabe von Betablockern vor der Bildaufnahme. Darüber hinaus benötigen Probanden mit niedrigen Grundfrequenzen (> 65 Schläge pro Minute) im Allgemeinen eine reduzierte Dosis von Betablockern, um den Anstieg der Frequenz während des MSCT-Scans aufgrund von Angstzuständen und/oder Reflexreaktionen auf Kontrastmittel abzumildern. Die Anfangsdosis des oralen Betablockers wird anhand der Ruheherzfrequenz zum Zeitpunkt des Belastungstests auf dem Laufband bestimmt. Für Probanden mit einer Ausgangsherzfrequenz über 65 Schlägen pro Minute und einem Blutdruck über 100/50 werden vom Prüfer 100–150 mg kurzwirksames Metoprolol verschrieben. Die Probanden werden angewiesen, dieses Medikament etwa eine Stunde vor dem geplanten ambulanten MSCT-Scan einzunehmen. Für Probanden mit Herzfrequenzen über 50 Schlägen pro Minute und weniger als 65 Schlägen pro Minute und einem Blutdruck über 100/50 werden vom Prüfarzt 25–50 mg orales kurzwirksames Metoprolol verschrieben. Die Probanden werden angewiesen, dieses Medikament etwa eine Stunde vor dem geplanten ambulanten MSCT-Scan einzunehmen. Bei Probanden mit einer Ausgangsherzfrequenz < 50 Schlägen pro Minute wird kein Metoprolol verschrieben.

Am Tag des MSCT-Scans und bei der Ankunft in der Radiologieabteilung erhält der Proband einen peripheren intravenösen Katheter für die obere Extremität, der von einer zertifizierten Krankenschwester in der Radiologieabteilung platziert wird. Der Ausgangsblutdruck und die Herzfrequenz des Probanden werden aufgezeichnet. Bei Probanden, deren Herzfrequenz weiterhin ≥ 65 Schläge pro Minute und deren Blutdruck ≥ 100/50 beträgt, wird Metoprolol von einem Kardiologen intravenös verabreicht (5-mg-Aliquots alle 2–5 Minuten unter genauer Beobachtung und kontinuierlicher telemetrischer Überwachung, insgesamt bis zu 40 mg). Mitarbeiter oder Kollegen. Sobald eine zufriedenstellende Herzfrequenz- und Blutdruckstabilität erreicht ist, werden die Probanden den unten aufgeführten MSCT-Tests unterzogen. Wenn jedoch die Zielherzfrequenz mit diesem Protokoll nicht erreicht werden kann, ist dies kein Grund für den Ausschluss von der Studie, da Machbarkeits- und Genauigkeitsstudien gezeigt haben, dass bei vielen Patienten mit höheren Herzfrequenzen mit fortschrittlichen Scannern diagnostische Scans durchgeführt werden können. Nitroglycerin, ein koronarer Vasodilatator, wird allen Probanden etwa 1 Minute vor Beginn des MSCT-Scans verabreicht (0,8 mg sublingual), um die Bildqualität zu optimieren. Die Probanden werden bezüglich der kürzlichen Einnahme (innerhalb der letzten 72 Stunden) von Medikamenten gegen erektile Dysfunktion (Cialis, Levitra und Viagra) am Tag des MCST-Scans befragt, da diese Medikamente mit Nitroglycerin interagieren und eine potenziell lebensbedrohliche blutdrucksenkende Wirkung hervorrufen können . Am Tag der geplanten MSCT-Untersuchung dürfen Probanden, die zugeben, innerhalb der letzten 72 Stunden Cialis oder innerhalb der letzten 48 Stunden Levitra/Viagra eingenommen zu haben, sich keiner koronaren MSCT-Angiographie unterziehen und müssen einen neuen Termin vereinbaren. Die Probanden werden angewiesen, diese Medikamente mindestens 3 Tage vor dem geplanten Scan zurückzuhalten.

Alle weiblichen Probanden, die dem MSCT-Arm zugeteilt werden, müssen während des eigentlichen MSCT-Scans einen Strahlenschutzschild aus Wismut tragen. Dieser aus Neopren und Wismuttrioxid bestehende Strahlenschutzbüstenhalter (Cone Instruments Inc, Solen, Ohio) wurde in 16 Schicht-CT-Scans untersucht und reduziert nachweislich die Strahlenbelastung der Brust um etwa 40 %.25 Der BH wird direkt über beide Brüste gelegt der weiblichen Probanden entweder durch eine Krankenschwester oder einen Techniker in der Radiologieabteilung. Die Klebestreifen auf der Unterseite dieser Strahlenschutz-BHs verhindern ein Verrutschen während des eigentlichen Scans. Abhängig von der Oberweite des Probanden wird für eine optimale Passform entweder ein mittlerer oder ein großer BH verwendet. Jeder BH ist nur für den Gebrauch durch einen einzelnen Patienten bestimmt und wird nach jeder Studie entsorgt. Die Auswirkung dieser Wismutschilde auf die Bildinterpretation ist unbekannt. Wenn Bilder der Koronararterien als nicht auswertbar erachtet werden, werden Frauen im Alter von 40 Jahren und jünger von der Teilnahme an der Studie ausgeschlossen. In diesem Fall werden nur Frauen über 40 Jahre aufgenommen und es werden keine Strahlenschutzschilde verwendet.

Themennachverfolgung

Nach Abschluss der ersten Tests (Laufbandtest +/- MSCT-Angiographie) werden die Probanden an die überweisenden Ärzte zurückgeschickt, die das weitere klinische Management vorschreiben. Die Ergebnisse des Laufbandtests und der koronaren MSCT-Angiographie (falls zutreffend) werden dem überweisenden Arzt zur Verfügung gestellt. Die weitere Auswahl der Untersuchung, Beratung und Therapiewahl liegt im Ermessen des überweisenden Arztes. Für Probanden, die dem Arm „keine koronare MSCT-Angiographie“ zugeordnet sind, wird der überweisende Anbieter angewiesen, MSCT für diese Probanden nicht als Option zur Verfügung zu stellen, wenn weitere Tests als angemessen erachtet werden. Andernfalls legt das Protokoll den klinischen Diagnose- oder Behandlungsverlauf für den Patienten nicht vor. Dieser Ansatz sollte die tatsächliche klinische Praxis und den vorherigen Versorgungsstandard (vor der Verfügbarkeit von MSCT) simulieren und eine unvoreingenommene Bewertung der nachgelagerten klinischen Ressourcennutzung ermöglichen.

Die Themen werden insgesamt zwei Jahre lang betreut. Während dieser Zeit werden die folgenden Faktoren bewertet:

• Status des vorliegenden Syndroms einschließlich endgültiger Diagnose
• Anzahl der kardiologischen Besuche bei einem ambulanten Arzt oder einer Notaufnahme wegen Brustschmerzen/Angina-Äquivalent
• Kardiale Krankenhauseinweisungen wegen Brustschmerzsyndrom/Angina pectoris
• Erfordernis einer zusätzlichen kardiologischen Diagnostik, insbesondere weiterer Belastungstests (Kernuntersuchung, MRT, Echokardiographie) und/oder einer Herzkatheteruntersuchung
• Es sind zusätzliche Röntgenuntersuchungen für Zufallsbefunde bei Koronar-MSCT erforderlich
• Notwendigkeit koronarer Revaskularisierungsverfahren
• Instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Herztod. Ein Myokardinfarkt ist definiert als ein kardiales Ereignis, das eine Krankenhauseinweisung erfordert und mit der Entwicklung eines Anstiegs der Herzenzymwerte einhergeht. Unter einer instabilen Angina pectoris versteht man eine Beschleunigung der Angina pectoris-Symptome mit oder ohne ischämische elektrokardiographische Veränderungen, die eine Krankenhauseinweisung und Koronarrevaskularisation erfordern. Im Falle einer dokumentierten erheblichen Arrhythmie und/oder eines Herzstillstands, einer Herzinsuffizienz oder eines Myokardinfarkts wird der Tod auf eine kardiale Ursache zurückgeführt. Darüber hinaus wird jedem ungeklärten Tod, der plötzlich außerhalb des Krankenhauses eintritt, eine kardiale Ursache zugeschrieben.
• Verschreibung einer Antilipid- und Thrombozytenaggregationshemmung

Diese Faktoren werden durch elektronische Überprüfung der Krankenakte (CHCS-II) und Telefoninterview mit den Probanden alle 6 Monate über einen Zeitraum von insgesamt 2 Jahren ermittelt. Jeder Besuch in einer ambulanten Klinik oder Notaufnahme und jede stationäre Aufnahme wird als „kardiologische“ kategorisiert, wenn es sich bei der vorliegenden Beschwerde um Brustschmerzen handelt oder sie mit der ursprünglichen Beschwerde identisch ist, die die ursprüngliche Überweisung zum Laufbandtest veranlasste.

Die Probanden kehren nach 12 Monaten in die Klinik zurück, um Fragebögen auszufüllen, um Veränderungen bei Depressionen, Angstzuständen und Motivation für eine gesunde Verhaltensänderung anhand des Beck Depression Inventory (BDI), des State and Trait Anxiety Inventory (STAI) bzw. der Leiterskala zu beurteilen. Die Probanden werden auch zu ihrer aktuellen Wahrnehmung von Brustschmerzen als kardialen oder nichtkardialen Schmerz und zum Nutzen ihrer kardiovaskulären Indexbewertung befragt, um Einblicke in die Ätiologie ihrer Symptome zu erhalten.

Primäre Endpunkte Der primäre Endpunkt wird ein zusammengesetzter Endpunkt sein, der aus unerwünschten kardialen Ereignissen und der Nutzung kardialer Ressourcen besteht. Dies umfasst insbesondere das Auftreten unerwünschter kardialer Ereignisse (Herztod, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, koronare Revaskularisation), die Nutzung zusätzlicher diagnostischer Tests für Erstbeschwerden und das Auftreten künftiger klinischer ambulanter/stationärer/ED-Begegnungen bei Erstkardiologie Beschwerde.

Sekundär

Zu den sekundären Endpunkten gehören:

1. Auftreten unerwünschter kardialer Ereignisse (Herztod, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Koronarrevaskularisation)

. 2. Notwendigkeit nachfolgender Herzdiagnostiktests für die Erstbeschwerde über Angina pectoris/Angina-äquivalent 3. Auftreten zukünftiger ambulanter/stationärer/ED-Begegnungen für die Erstbeschwerde 4. Vermeidung unnötiger Herzkatheteruntersuchungen 5. Änderung der Motivation für eine gesunde Verhaltensänderung , bewertet anhand der Leiter-Motivationsskala 6. Veränderung der Subjektangst, bewertet anhand des State and Trait Anxiety Inventory.

7. Veränderung der Depression des Probanden, ermittelt durch das Beck Depression Inventory. 8. Zufriedenheit mit der diagnostischen Bewertung der Erstbeschwerde

Vordefinierte Analysen

Zusätzlich zu den primären und sekundären Endpunkten wird es zwei vordefinierte Analysen zu diesen Endpunkten geben.

1. Kosteneffizienzanalyse, gemessen als direkte Gesamtkosten pro Patient für jede Diagnosestrategie im Verhältnis zum primären Ergebnis. Die direkten Kosten pro Patient bei der Beurteilung der ambulanten Angina pectoris werden berechnet, indem die folgenden Komponenten addiert und durch die Anzahl der getesteten Patienten dividiert werden:

1. Kosten für alle Ersttests jedes Diagnosezweigs (Laufbandtest +/- Koronar-MSCT-Angiographie).
2. Kosten für alle zusätzlichen kardiologischen Diagnosetests, die der überweisende Anbieter nach Abschluss der ersten diagnostischen Strategie zur Beurteilung der ersten Beschwerde für notwendig erachtet
3. Kosten für alle nachfolgenden stationären/ambulanten/Notfalluntersuchungen für die erste Herzbeschwerde in den folgenden 24 Monaten
4. Kosten für alle nachfolgenden Röntgenuntersuchungen, die für Zufallsbefunde im MSCT in den folgenden 24 Monaten erforderlich sind. Die Kosten für die verschiedenen verwendeten diagnostischen Tests (Koronar-MSCT-Angiographie, Belastungslaufbandtest, Myokardperfusionstest, Belastungsechokardiographie, Koronarangiographie und andere Röntgenuntersuchungen) und klinische Begegnungen (stationäre Aufnahmen, ED-Bewertungen, ambulante Bewertungen) werden anhand der aktuellen Medicare-Erstattungssätze geschätzt.

2. Statin- und Aspirinkonsum, gemessen als Veränderung der Prävalenz des Statin- und Aspirinkonsums bei Probanden in jedem Diagnosearm.