Tilføjelsen af ​​hjerte-CT til træning af løbebåndstest i evalueringen af ​​angina (CT-EXTRA)

CT-EXTRA er et randomiseret klinisk forsøg, der vil sammenligne en ny diagnostisk strategi, der anvender tilføjelsen af ​​koronar MSCT-angiografi til træningsløbebåndstest, med en standard diagnostisk strategi for træningsløbebåndstest til ambulant evaluering af patienter med lav-intermediær risiko med mulig angina. Dette er det første randomiserede kliniske forsøg, der evaluerer en diagnostisk strategi for ambulante brystsmerter, der inkorporerer en ikke-invasiv vurdering af både koronararteriefunktion og anatomi. CT-EXTRA vil afgøre, om koronar MSCT angiografi tilføjer en trinvis prognostisk værdi i forhold til træningsløbebåndstest alene til at forudsige fremtidige uønskede hjertehændelser og reducerer downstream klinisk ressourceudnyttelse. Denne undersøgelse vil også evaluere effekten af ​​denne strategi på undgåelse af unødvendig invasiv koronar angiografi, statin- og aspirin-recept, patientangst, tilfredshed med den diagnostiske tilgang og motivation for sund adfærdsændring. Endelig vil der blive udført en økonomisk analyse for at vurdere forskellene i de samlede sundhedsomkostninger mellem de diagnostiske tilgange. I nutidens managed care-dominerede paradigme er det altafgørende, at en ny diagnostisk modalitet såsom koronar MSCT angiografi ikke kun er klinisk effektiv, men også omkostningseffektiv. CT EXTRA vil give kritiske oplysninger til klinikere og sundhedsadministratorer om den kliniske og omkostningseffektivitet af en indledende diagnostisk strategi, der anvender rutinemæssig koronar MSCT-angiografi i evalueringen af ​​patienter for mulig angina.

300 mandlige og kvindelige militære sundhedsydelser i alderen 18-70 år, som har lav til middel risiko for symptomatisk koronararteriesygdom og henvises til Walter Reed Cardiology Clinic for en træningsløbebåndstest til evaluering af mulig angina (brystsmerter) eller angina-ækvivalent).

Denne undersøgelse er et randomiseret, ikke-blindet, prospektivt forsøg, der skal udføres i kardiologisk klinik på Walter Reed Army Medical Center. Patienter i alderen 18-70 år, der henvises til kardiologisk klinik for en træningsløbebåndstest med henblik på ambulant vurdering af mulig angina pectoris og har lav-intermediær risiko for symptomatisk koronararteriesygdom, vil være berettigede. Alle patienter, der opfylder de førnævnte inklusions-/eksklusionskriterier, vil blive godkendt af en investigator og randomiseret fra forseglede kuverter til enten "obligatorisk koronar MSCT angiografi" eller "ingen koronar MSCT angiografi" før påbegyndelse af træningsløbebåndstest. Randomiseringssekvensen vil blive genereret ved hjælp af en sekvens af computergenererede tilfældige tal. Alle forsøgspersoner med samtykke vil udfylde undersøgelser, der vurderer baseline depression ved hjælp af Beck Depression Inventory, angst ved hjælp af State and Trait Anxiety Inventory, og motivation sund adfærdsændring ved hjælp af ladder scale spørgeskemaet. Udfyldelse af disse tre spørgeskemaer er til forskningsformål og vil tage cirka 15 minutter.

Træningstest af løbebånd

Alle forsøgspersoner vil gennemgå træningsløbebåndstest som oprindeligt bestilt af den henvisende læge. Al træning af løbebånd vil blive udført på kardiologisk klinik på Walter Reed Army Medical Center i henhold til standard klinikprotokol. Testning vil blive udført af en sundhedsprofessionel (personalelæge, stipendiat eller sygeplejerske), der ikke er tilknyttet protokollen. En kardiologisk personalelæge, der ikke er tilknyttet protokollen, vil officielt fortolke hver trænings-løbebåndstest. Forsøgspersonerne vil udføre en gradueret træningsløbebåndstest i henhold til en Full Bruce-protokol, der sigter mod at nå 85 % af den maksimale forudsagte hjertefrekvens for alder. I henhold til standard klinisk praksis anses en træningsløbebåndstest for positiv, hvis 0,1 mV ny vandret eller nedadgående ST-segmentdepression eller ST-segmentforhøjelse 0,80 ms ud over J-punktet forekommer under træning eller restitution i to eller flere sammenhængende ledninger. En ikke-diagnostisk test er defineret som fraværet af iskæmiske elektriske ændringer i indstillingen af ​​reproduktion af brystsmertesymptomer, eller når maksimal hjertefrekvens er ≤85 % af den aldersforudsagte maksimale hjertefrekvens. En træningsløbebåndstest anses for negativ, når > 85 % af den aldersforudsagte maksimale hjertefrekvens er opnået, og reproduktion af anginasymptomer og udvikling af elektrokardiografiske iskæmiske forandringer er fraværende. I overensstemmelse med standard klinisk praksis vil træningsløbebåndstest blive afsluttet for tidligt i tilfælde af svimmelhed, svær ST-depression (>2 mm) eller elevation (>1 mm), ventrikulære eller supraventrikulære arytmier, overdreven blodtryksstigning (>250 mm Hg systolisk eller >120 mm Hg diastolisk) og et >10 mm Hg fald i det diastoliske blodtryk. Efter afslutning af træningsløbebåndstest vil forsøgspersonen få udleveret en kopi af resultaterne og den officielle fortolkning af træningsløbebåndstesten til medtagelse i deres lægejournaler. En kopi af resultaterne af træningsløbebåndstesten vil blive opbevaret i forsøgspersonens fil til undersøgelsesholdet. Gennemførelsen af ​​en træningsløbebåndstest tager normalt omkring 25 minutter.

Umiddelbart efter træning af løbebåndstest

Alle forsøgspersoner, der har givet samtykke efter løbebåndstest, vil gennemgå en indledende laboratorievurdering for at inkludere fastende lipidpanel (LDL-C, HDL-C og triglycerider), C-reaktivt protein, fastende blodsukker, kreatinin, thyreoideastimulerende hormon (TSH) og uringraviditet test (for kvinder). Cirka 15 ml (3 teskefulde) blod vil blive udtaget af det centrale laboratorium, det kliniske laboratorium på Walter Reed Army Medical Center. Overskydende blod vil blive kasseret af det centrale laboratorium i henhold til deres standardprotokol. Alle laboratorieværdier vil blive behandlet gennem dette centrale laboratorium.

Forsøgspersoner, der er tilknyttet "ingen koronar MSCT angiografi"-armen, vil følge op med deres henvisende læge for yderligere evaluering. Yderligere valg af test, konsultation og valg af terapi er efter den henvisende læges skøn. Koronar CT angiografi vil ikke være tilgængelig for denne gruppe af forsøgspersoner. Ellers vil protokollen ikke forudbestemme det kliniske diagnostiske eller behandlingsforløb for forsøgspersonen. Denne tilgang vil simulere den tidligere standard for pleje til evaluering af mulig angina (før tilgængeligheden af ​​koronar CT-angiografi i klinisk praksis). Ved at udelukke muligheden for koronar CT-angiografi i denne gruppe kan enhver mulig inkrementel værdi af testen mere præcist vurderes.

I tilfælde af en "højrisiko" træningsløbebåndstest vil forsøgspersoner blive tilbudt døgnindlæggelse. Højrisikotests vil omfatte et af følgende: forekomsten af ​​vedvarende ventrikulær takykardi, synkope, en højrisiko Duke løbebåndsscore (>-10), begrænsende angina i fase 1 af Full Bruce-protokollen, > 2 mm ST-depression hos 3 eller flere leads i fase 1 af Full Bruce-protokollen. Forsøgspersoner med sådanne højrisikotests, som er tildelt armen "ingen koronar MSCT angiografi" vil blive opfordret til at gennemgå invasiv koronar angiografi. Forsøgspersoner, der er tildelt den "obligatoriske koronar MSCT angiografi"-arm, vil gennemgå koronar MSCT angiografi på en fremskyndet måde. Dette vil blive efterfulgt af invasiv koronar angiografi, hvis det er berettiget, 48 timer senere. Da protokollen udelukker forsøgspersoner, der anses for at have en høj prætestsandsynlighed for obstruktiv koronararteriesygdom, bør potentialet for denne forekomst minimeres.

Patienter, der er tilknyttet den "obligatoriske koronar MSCT angiografi"-arm vil blive planlagt til koronar MSCT angiografi på ambulant basis. Proceduren for koronar MSCT angiografi er beskrevet nedenfor. Efter afslutning af koronar MSCT angiografi vil resultaterne blive givet til den henvisende læge. Yderligere valg af test, konsultation eller terapi er efter den henvisende læges skøn. Protokollen vil ikke forudbestemme det kliniske forløb for individet efter koronar MSCT angiografi.

Koronar MSCT angiografi

Præ-procedure medicin: For at opnå computertomografiske billeder af høj kvalitet med minimale bevægelsesartefakter, er målpulsen ≤ 65 slag i minuttet. Dette kræver normalt administration af betablokkermedicin før billedoptagelse. Derudover har forsøgspersoner med lave baseline-frekvenser (> 65 bpm) generelt brug for en reduceret dosis af betablokkere for at sløve stigninger i hastigheden under MSCT-scanningen på grund af angst og/eller refleksreaktioner på kontrast. Dosis af den indledende orale betablokker vil blive bestemt baseret på hvilepuls på tidspunktet for træningsløbebåndstest. For forsøgspersoner med en baseline puls over 65bpm og blodtryk over 100/50, vil 100-150 mg korttidsvirkende metoprolol blive ordineret af investigator. Forsøgspersoner vil blive instrueret i at indtage denne medicin cirka en time før den planlagte ambulante MSCT-scanning. For forsøgspersoner med hjertefrekvenser over 50 bpm og mindre end 65 bpm og blodtryk over 100/50, vil 25-50 mg oral korttidsvirkende metoprolol blive ordineret af investigator. Forsøgspersoner vil blive instrueret i at indtage denne medicin cirka en time før den planlagte ambulante MSCT-scanning. Til forsøgspersoner med en baseline-puls på < 50 bpm vil der ikke blive ordineret metoprolol.

På dagen for MSCT-scanningen og ved ankomst til Radiologisk Afdeling vil forsøgspersonen modtage et perifert øvre ekstremitets intravenøst ​​kateter, placeret af en certificeret sygeplejerske på Radiologisk Afdeling. Forsøgspersonens baseline blodtryk og puls vil blive registreret. For forsøgspersoner, hvis hjertefrekvens forbliver ≥ 65 slag i minuttet og blodtryk ≥ 100/50, vil intravenøs metoprolol (5 mg alikvoter hvert 2.-5. minut under nøje observation og kontinuerlig telemetrisk overvågning, op til 40 mg i alt) blive administreret af en kardiologi personale eller kollega. Når tilfredsstillende hjertefrekvens og blodtryksstabilitet er etableret, vil forsøgspersonerne gennemgå MSCT-test som angivet nedenfor. Men hvis målpuls ikke kan opnås med denne protokol, er dette ikke grund til udelukkelse fra undersøgelsen, da gennemførligheds- og nøjagtighedsundersøgelser har vist, at diagnostiske scanninger kan opnås hos mange patienter med højere hjertefrekvenser med avancerede scannere. Nitroglycerin, en koronar vasodilator, vil blive administreret til alle forsøgspersoner (0,8 mg sublingualt) ca. 1 minut før påbegyndelse af MSCT-scanningen for at optimere billedkvaliteten. Forsøgspersoner vil blive spurgt om den nylige brug (inden for de foregående 72 timer) af medicin mod erektil dysfunktion (Cialis, Levitra og Viagra) på dagen for MCST-scanningen, da disse lægemidler kan interagere med nitroglycerin og forårsage en potentiel livstruende hypotensiv effekt . På dagen for den planlagte MSCT-scanning vil forsøgspersoner, der indrømmer at have taget Cialis inden for de seneste 72 timer eller Levitra/Viagra inden for de seneste 48 timer, ikke få lov til at gennemgå koronar MSCT-angiografi og vil blive omlagt. Forsøgspersoner vil blive instrueret i at tilbageholde disse medikamenter i mindst 3 dage før den planlagte scanning.

Alle kvindelige forsøgspersoner, der er randomiseret til MSCT-armen, skal bære et radiobeskyttende vismutskjold under selve MSCT-scanningen. Denne radiobeskyttende brystholder (Cone Instruments Inc, Solen, Ohio) sammensat af neopren og vismuttrioxid er blevet undersøgt i 16 skive CT-scanninger og har vist sig at reducere bryststrålingseksponeringen med ca. 40%.25 BH'en vil blive placeret direkte over begge bryster. af de kvindelige fag af enten en kvindelig sygeplejerske eller tekniker på Radiologisk Afdeling. De klæbende strimler på undersiden af ​​disse radiobeskyttende bh'er vil forhindre enhver glidning under selve scanningen. Afhængig af bryststørrelsen af ​​motivet, vil enten en mellemstor eller stor bh blive ansat for den bedste pasform. Hver bh er kun beregnet til en enkelt patient og vil blive kasseret efter hver undersøgelse. Effekten af ​​disse vismutskjolde på billedfortolkning er ukendt. Hvis billeder af kranspulsårerne vurderes at være uvurderlige, vil kvinder på 40 år og yngre blive udelukket fra deltagelse i undersøgelsen. I dette tilfælde vil kun kvinder over 40 år blive tilmeldt, og strålebeskyttende skjold vil ikke blive brugt.

Emneopfølgning

Efter afslutning af den indledende test (øvelsesløbebåndstest +/- MSCT angiografi), vil forsøgspersoner blive returneret til de henvisende læger, som vil diktere yderligere klinisk behandling. Resultaterne af løbebåndstesten og koronar MSCT angiografi (hvis relevant) vil blive givet til den henvisende læge. Yderligere valg af test, konsultation og valg af terapi er efter den henvisende læges skøn. For forsøgspersoner, der er tilknyttet "ingen koronar MSCT-angiografi"-armen, vil den henvisende udbyder blive instrueret i ikke at gøre MSCT til en tilgængelig mulighed for disse forsøgspersoner, hvis yderligere test anses for passende. Ellers vil protokollen ikke forudbestemme det kliniske diagnostiske eller behandlingsforløb for forsøgspersonen. Denne tilgang bør simulere faktisk klinisk praksis og den tidligere standard for pleje (før tilgængeligheden af ​​MSCT) og vil tillade vurdering af downstream klinisk ressourceudnyttelse på en upartisk måde.

Emner vil blive fulgt i i alt to år. I løbet af den tid vil følgende faktorer blive evalueret:

• Status for det præsenterende syndrom inklusive endelig diagnose
• Antal hjertebesøg hos en ambulant læge eller akutafdeling (ED) på grund af brystsmerter/anginal tilsvarende
• Hjerteindlæggelser for brystsmertesyndrom/anginaækvivalent
• Krav om yderligere hjertediagnostisk testning, nemlig yderligere stresstest (nuklear, MR, ekkokardiografi) og/eller hjertekateterisering
• Behov for yderligere radiografisk testning for tilfældige fund fundet på koronar MSCT
• Behov for koronare revaskulariseringsprocedurer
• Ustabil angina, myokardieinfarkt eller hjertedød. Myokardieinfarkt er defineret som en hjertehændelse, der kræver indlæggelse på hospitalet med udvikling af forhøjet hjerteenzymniveau. Ustabil angina er defineret ved accelererende anginasymptomer med eller uden iskæmiske elektrokardiografiske forandringer, der kræver hospitalsindlæggelse og koronar revaskularisering. Døden vil blive tilskrevet en hjerteoprindelse i tilfælde af dokumenteret signifikant arytmi og/eller hjertestop, kongestiv hjertesvigt eller myokardieinfarkt. Desuden vil ethvert uforklarligt dødsfald, der pludselig opstår uden for hospitalet, blive tilskrevet en hjerteårsag.
• Recept af antilipid- og blodpladehæmmende behandling

Disse faktorer vil blive fastlagt ved elektronisk journalgennemgang (CHCS-II) og telefonisk samtale med forsøgspersonerne hver 6. måned i i alt 2 år. Ethvert besøg på et ambulatorium eller akutmodtagelse og enhver indlæggelse vil blive kategoriseret som "hjerte", hvis den præsenterende klage er brystsmerter eller identisk med den oprindelige klage, som førte til henvisningen til den første træningsløbebåndstest.

Forsøgspersoner vil vende tilbage til klinikken efter 12 måneder for at udfylde spørgeskemaer for at vurdere ændringer i depression, angst og motivation for sund adfærdsændring ved hjælp af henholdsvis Beck Depression Inventory (BDI), State and Trait Anxiety Inventory (STAI) og ladder-skalaen. Forsøgspersoner vil også blive undersøgt om deres nuværende opfattelse af brystsmerter som hjerte- eller ikke-kardielle og nytten af ​​deres indekskardiovaskulære evaluering for at give indsigt i ætiologien af ​​deres symptomer.

Endpoints Primært Det primære resultat vil være et sammensat endepunkt bestående af uønskede hjertehændelser og hjerteressourceudnyttelse. Specifikt vil dette omfatte forekomsten af ​​uønskede hjertehændelser (hjertedød, myokardieinfarkt, ustabil angina, koronar revaskularisering), brug af yderligere diagnostisk test for indledende klage og forekomsten af ​​fremtidige kliniske ambulante/indlæggelsespatienter/ED møder for det indledende hjerte klage.

Sekundær

Sekundære endepunkter vil omfatte:

1. Forekomst af uønskede hjertehændelser (hjertedød, myokardieinfarkt, ustabil angina, koronar revaskularisering)

. 2. Behov for efterfølgende hjertediagnostisk testning for den indledende klage af angina/anginaækvivalent 3. Forekomst af fremtidige kliniske ambulante/indlæggelses/ED møder for den indledende hjertesygdom 4. Undgåelse af unødvendige hjertekateteriseringer 5. Ændring i motivation for sund adfærdsændring , som vurderet af stigens motivationsskala 6. Ændring i emneangst, som vurderet af State and Trait Anxiety Inventory.

7. Ændring i forsøgspersonens depression, som vurderet af Beck Depression Inventory. 8. Tilfredshed med diagnostisk evaluering for indledende klage

Foruddefinerede analyser

Ud over de primære og sekundære udfald vil der være to foruddefinerede analyser relateret til disse udfald.

1. Omkostningseffektivitetsanalyse, målt som de samlede direkte omkostninger pr. patient for hver diagnostisk strategi i forhold til det primære resultat. De direkte omkostninger pr. patient i evalueringen af ​​ambulant angina vil blive beregnet ved at tilføje følgende komponenter og dividere med antallet af testede patienter:

1. omkostninger ved alle indledende test af hver diagnostisk arm (træningsløbebåndstest +/- koronar MSCT angiografi
2. omkostninger ved eventuelle yderligere hjertediagnostiske tests, som den henvisende udbyder anser for nødvendige efter afslutningen af ​​de indledende diagnostiske strategigrupper til evaluering af den indledende klage
3. omkostninger ved eventuelle efterfølgende indlagte/ambulante/ED-evalueringer for den indledende hjertesygdom i løbet af de følgende 24 måneder
4. omkostninger ved enhver efterfølgende radiografisk testning, der er nødvendig for tilfældige fund fundet på MSCT i løbet af de følgende 24 måneder. Omkostningerne til de forskellige anvendte diagnostiske tests (koronar MSCT angiografi, træningsløbebåndstest, myokardieperfusionstest, træningsekkokardiografi, koronar angiografi og andre radiografiske tests) og kliniske møder (indlæggelser på døgn, ED-evalueringer, ambulante evalueringer) vil blive estimeret ud fra de nuværende Medicare-tilskudssatser.

2. Statin- og aspirinbrug, målt som ændringen i prævalensen af ​​statin- og aspirinbrug blandt forsøgspersoner i hver diagnostisk arm.