L'aggiunta della TC cardiaca all'esercizio di test su tapis roulant nella valutazione dell'angina (CT-EXTRA)

CT-EXTRA è uno studio clinico randomizzato che metterà a confronto una nuova strategia diagnostica che utilizza l'aggiunta dell'angiografia coronarica MSCT al test su tapis roulant con una strategia diagnostica standard di test su tapis roulant per la valutazione ambulatoriale di pazienti a rischio basso-intermedio con possibile angina. Questo è il primo studio clinico randomizzato che valuta una strategia diagnostica per il dolore toracico ambulatoriale che incorpora una valutazione non invasiva sia della funzione coronarica che dell'anatomia. CT-EXTRA determinerà se l'angiografia coronarica MSCT aggiunge un valore prognostico incrementale rispetto al solo test su tapis roulant per la previsione di futuri eventi cardiaci avversi e riduce l'utilizzo delle risorse cliniche a valle. Questo studio valuterà anche l'impatto di questa strategia sull'evitare l'angiografia coronarica invasiva non necessaria, la prescrizione di statine e aspirina, l'ansia del paziente, la soddisfazione per l'approccio diagnostico e la motivazione per un sano cambiamento comportamentale. Infine, verrà eseguita un'analisi economica per valutare le differenze nei costi sanitari complessivi tra gli approcci diagnostici. Nel paradigma odierno dominato dall'assistenza gestita, è fondamentale che una nuova modalità diagnostica come l'angiografia coronarica MSCT non sia solo clinicamente efficace ma anche conveniente. CT EXTRA fornirà informazioni critiche ai medici e agli amministratori sanitari sull'efficacia clinica e in termini di costi di una strategia diagnostica iniziale che impiega l'angiografia coronarica MSCT di routine nella valutazione dei pazienti per possibile angina.

300 beneficiari di assistenza sanitaria militare di sesso maschile e femminile di età compresa tra 18 e 70 anni, che presentano un rischio da basso a intermedio di malattia coronarica sintomatica e vengono indirizzati alla Walter Reed Cardiology Clinic per un test su tapis roulant per la valutazione di una possibile angina (dolore toracico o equivalente all'angina).

Questo studio è uno studio prospettico randomizzato, non in cieco, da condurre nella clinica di cardiologia presso il Walter Reed Army Medical Center. Saranno eleggibili i pazienti di età compresa tra 18 e 70 anni, inviati all'ambulatorio di Cardiologia per un test su tapis roulant per una valutazione ambulatoriale di possibile angina e sono a rischio basso-intermedio per malattia coronarica sintomatica. Tutti i pazienti che soddisfano i suddetti criteri di inclusione/esclusione saranno acconsentiti da un investigatore e randomizzati da buste sigillate a "angiografia coronarica MSCT obbligatoria" o "nessuna angiografia coronarica MSCT" prima dell'inizio del test del tapis roulant. La sequenza di randomizzazione verrà generata utilizzando una sequenza di numeri casuali generati dal computer. Tutti i soggetti acconsentiti completeranno i sondaggi valutando la depressione di base utilizzando il Beck Depression Inventory, l'ansia utilizzando lo State and Trait Anxiety Inventory e la motivazione cambiamento comportamentale sano utilizzando il questionario su scala ladder. Il completamento di questi tre questionari è a scopo di ricerca e richiederà circa 15 minuti.

Test su tapis roulant per esercizi

Tutti i soggetti saranno sottoposti a test su tapis roulant come inizialmente ordinato dal medico curante. Tutti i test sul tapis roulant saranno condotti presso la clinica di cardiologia presso il Walter Reed Army Medical Center secondo il protocollo clinico standard. I test saranno condotti da un professionista sanitario (medico del personale, collega o infermiere) non associato al protocollo. Un medico dello staff di Cardiologia non affiliato al protocollo interpreterà ufficialmente ogni test di esercizio su tapis roulant. I soggetti eseguiranno un test di tapis roulant con esercizi graduati secondo un protocollo Full Bruce volto a raggiungere l'85% della frequenza cardiaca massima prevista per l'età. Secondo la pratica clinica standard, un test di esercizio su tapis roulant è considerato positivo se durante l'esercizio o il recupero si verificano 0,1 mV di nuova depressione del segmento ST orizzontale o discendente o un elevazione del segmento ST di 0,80 ms oltre il punto J durante l'esercizio o il recupero in due o più derivazioni contigue. Un test non diagnostico è definito come l'assenza di alterazioni elettriche ischemiche nel contesto della riproduzione dei sintomi del dolore toracico o quando la frequenza cardiaca di picco è ≤85% della frequenza cardiaca massima prevista per l'età. Un test da sforzo su tapis roulant è considerato negativo quando viene raggiunto > 85% della frequenza cardiaca massima prevista per l'età e sono assenti la riproduzione dei sintomi anginosi e lo sviluppo di alterazioni ischemiche elettrocardiografiche. In accordo con la pratica clinica standard, il test del tapis roulant da sforzo verrà interrotto prematuramente in caso di stordimento, grave depressione o elevazione del tratto ST (>2 mm) (>1 mm), aritmie ventricolari o sopraventricolari, aumento eccessivo della pressione arteriosa (>250 mm Hg sistolica o >120 mm Hg diastolica) e una diminuzione >10 mm Hg della pressione arteriosa diastolica. Al completamento del test del tapis roulant, al soggetto verrà fornita una copia dei risultati e dell'interpretazione ufficiale del test del tapis roulant da includere nella propria cartella clinica. Una copia dei risultati del test sul tapis roulant sarà conservata nella cartella del soggetto per il team investigativo. Il completamento di un test su tapis roulant richiede generalmente circa 25 minuti.

Immediatamente dopo il test del tapis roulant

Tutti i soggetti acconsentiti dopo il test del tapis roulant saranno sottoposti a una valutazione di laboratorio iniziale per includere il pannello lipidico a digiuno (LDL-C, HDL-C e trigliceridi), proteina C-reattiva, glicemia a digiuno, creatinina, ormone stimolante la tiroide (TSH) e gravidanza nelle urine prova (per le femmine). Circa 15 ml (3 cucchiaini da tè) di sangue verranno prelevati dal laboratorio centrale, il laboratorio clinico del Walter Reed Army Medical Center. Il sangue in eccesso verrà eliminato dal laboratorio centrale secondo il loro protocollo standard. Tutti i valori di laboratorio saranno elaborati attraverso questo laboratorio centrale.

I soggetti assegnati al braccio "nessuna angiografia coronarica MSCT" seguiranno il loro medico di riferimento per un'ulteriore valutazione. La selezione aggiuntiva di test, consultazione e scelta della terapia è a discrezione del medico curante. L'angiografia coronarica non sarà disponibile per questo gruppo di soggetti. In caso contrario, il protocollo non predeterminerà il decorso clinico diagnostico o terapeutico del soggetto. Questo approccio simulerà il precedente standard di cura per la valutazione di una possibile angina (prima della disponibilità dell'angiografia TC coronarica nella pratica clinica). Escludendo l'opzione dell'angio-TC coronarica in questo gruppo, ogni possibile valore incrementale del test può essere valutato con maggiore precisione.

In caso di test su tapis roulant "ad alto rischio", ai soggetti verrà offerto il ricovero ospedaliero. I test ad alto rischio includeranno uno qualsiasi dei seguenti: presenza di tachicardia ventricolare sostenuta, sincope, punteggio Duke al tapis roulant ad alto rischio (>-10), angina limitante nella fase 1 del protocollo Full Bruce, sottoslivellamento del tratto ST > 2 mm in 3 o più contatti nella fase 1 del protocollo Full Bruce. I soggetti con test ad alto rischio assegnati al braccio "senza angiografia coronarica MSCT" saranno incoraggiati a sottoporsi ad angiografia coronarica invasiva. I soggetti assegnati al braccio "angiografia coronarica obbligatoria" saranno sottoposti ad angiografia coronarica MSCT in modo accelerato. Questo sarà seguito da un'angiografia coronarica invasiva, se giustificata, 48 ore dopo. Poiché il protocollo esclude i soggetti ritenuti aventi un'alta probabilità pre-test di malattia coronarica ostruttiva, il potenziale di questo evento dovrebbe essere ridotto al minimo.

I pazienti assegnati al braccio "angiografia coronarica obbligatoria" saranno programmati per l'angiografia coronarica MSCT su base ambulatoriale. La procedura per l'angiografia coronarica MSCT è descritta di seguito. Dopo il completamento dell'angiografia coronarica MSCT, i risultati saranno forniti al medico curante. La selezione aggiuntiva di test, consultazione o terapia è a discrezione del medico curante. Il protocollo non predeterminerà il decorso clinico per il soggetto dopo l'angiografia coronarica MSCT.

Angiografia coronarica MSCT

Farmaci pre-procedurali: per ottenere immagini tomografiche computerizzate di alta qualità con artefatti da movimento minimi, la frequenza cardiaca obiettivo è ≤ 65 battiti al minuto. Questo di solito richiede la somministrazione di farmaci beta-bloccanti prima dell'acquisizione dell'immagine. Inoltre, i soggetti con basse frequenze al basale (> 65 bpm) generalmente necessitano di una dose ridotta di beta-bloccanti per attenuare gli aumenti della frequenza durante la scansione MSCT a causa dell'ansia e/o delle risposte riflesse al contrasto. La dose del beta-bloccante orale iniziale sarà determinata in base alla frequenza cardiaca a riposo al momento del test del tapis roulant. Per i soggetti con una frequenza cardiaca al basale superiore a 65 bpm e pressione sanguigna superiore a 100/50, lo sperimentatore prescriverà 100-150 mg di metoprololo a breve durata d'azione. Ai soggetti verrà chiesto di ingerire questo farmaco circa un'ora prima della scansione MSCT ambulatoriale programmata. Per soggetti con frequenze cardiache superiori a 50 bpm e inferiori a 65 bpm e pressione sanguigna superiore a 100/50, lo sperimentatore prescriverà 25-50 mg di metoprololo orale a breve durata d'azione. Ai soggetti verrà chiesto di ingerire questo farmaco circa un'ora prima della scansione MSCT ambulatoriale programmata. Per i soggetti con una frequenza cardiaca basale < 50 bpm, non verrà prescritto metoprololo.

Il giorno della scansione MSCT e all'arrivo al Dipartimento di Radiologia, il soggetto riceverà un catetere endovenoso periferico dell'estremità superiore, posizionato da un infermiere certificato nel Dipartimento di Radiologia. Verranno registrati la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca di base del soggetto. Per i soggetti la cui frequenza cardiaca rimane ≥ 65 battiti al minuto e pressione arteriosa ≥ 100/50, metoprololo per via endovenosa (aliquote di 5 mg ogni 2-5 minuti sotto stretta osservazione e monitoraggio telemetrico continuo, fino a 40 mg totali) sarà somministrato da un cardiologo personale o collega. Una volta stabilita una frequenza cardiaca e una stabilità della pressione sanguigna soddisfacenti, i soggetti verranno sottoposti a test MSCT come elencato di seguito. Tuttavia, se la frequenza cardiaca target non è raggiungibile da questo protocollo, ciò non è motivo di esclusione dallo studio, poiché studi di fattibilità e accuratezza hanno dimostrato che le scansioni diagnostiche possono essere ottenute in molti pazienti con frequenze cardiache più elevate con scanner avanzati. La nitroglicerina, un vasodilatatore coronarico, verrà somministrata a tutti i soggetti (0,8 mg per via sublinguale) circa 1 minuto prima dell'inizio della scansione MSCT per ottimizzare la qualità dell'immagine. I soggetti verranno interrogati in merito all'uso recente (entro le 72 ore precedenti) di farmaci per la disfunzione erettile (Cialis, Levitra e Viagra) il giorno della scansione MCST poiché questi farmaci possono interagire con la nitroglicerina per causare un potenziale effetto ipotensivo potenzialmente letale . Il giorno della scansione MSCT programmata, i soggetti che ammettono di aver assunto Cialis nelle ultime 72 ore o Levitra / Viagra nelle ultime 48 ore non potranno sottoporsi ad angiografia coronarica MSCT e saranno riprogrammati. Ai soggetti verrà chiesto di sospendere questi farmaci per almeno 3 giorni prima della scansione programmata.

Tutti i soggetti di sesso femminile randomizzati nel braccio MSCT dovranno indossare uno scudo di bismuto radioprotettivo durante l'effettiva scansione MSCT. Questo reggiseno radioprotettivo (Cone Instruments Inc, Solen, Ohio) composto da neoprene e triossido di bismuto è stato studiato in scansioni TC a 16 strati e ha dimostrato di ridurre l'esposizione alle radiazioni del seno di circa il 40%.25 Il reggiseno verrà posizionato direttamente su entrambi i seni dei soggetti di sesso femminile da un'infermiera o da un tecnico del reparto di radiologia. Le strisce adesive sulla superficie inferiore di questi reggiseni radioprotettivi impediranno qualsiasi scivolamento durante la scansione vera e propria. A seconda delle dimensioni del seno del soggetto, verrà utilizzato un reggiseno medio o grande per una migliore vestibilità. Ogni reggiseno è destinato esclusivamente all'uso da parte di un singolo paziente e verrà eliminato dopo ogni studio. L'effetto di questi scudi di bismuto sull'interpretazione delle immagini è sconosciuto. Se le immagini delle arterie coronarie sono ritenute non valutabili, le donne di età pari o inferiore a 40 anni saranno escluse dalla partecipazione allo studio. In questo caso saranno arruolate solo donne di età superiore ai 40 anni e non verranno utilizzati schermi radioprotettivi.

Seguito del soggetto

Dopo il completamento del test iniziale (test su tapis roulant +/- angiografia MSCT), i soggetti verranno restituiti ai medici di riferimento che determineranno l'ulteriore gestione clinica. I risultati del test del tapis roulant e dell'angiografia coronarica MSCT (se applicabile) saranno forniti al medico curante. La selezione aggiuntiva di test, consultazione e scelta della terapia è a discrezione del medico curante. Per i soggetti assegnati al braccio "nessuna angiografia coronarica MSCT", il fornitore di riferimento sarà istruito a non rendere MSCT un'opzione disponibile per questi soggetti se ulteriori test sono ritenuti appropriati. In caso contrario, il protocollo non predeterminerà il decorso clinico diagnostico o terapeutico del soggetto. Questo approccio dovrebbe simulare la pratica clinica effettiva e il precedente standard di cura (prima della disponibilità di MSCT) e consentirà la valutazione dell'utilizzo delle risorse cliniche a valle in modo imparziale.

I soggetti saranno seguiti per un totale di due anni. Durante tale periodo, verranno valutati i seguenti fattori:

• Stato della sindrome di presentazione inclusa la diagnosi finale
• Numero di visite cardiache a un medico ambulatoriale o al pronto soccorso (DE) a causa di dolore toracico/equivalente anginoso
• Ricoveri cardiaci per sindrome da dolore toracico/angina equivalente
• Obbligo di ulteriori test diagnostici cardiaci, vale a dire ulteriori test da sforzo (nucleare, risonanza magnetica, ecocardiografia) e/o cateterismo cardiaco
• Necessità di ulteriori test radiografici per reperti incidentali trovati su MSCT coronarica
• Necessità di procedure di rivascolarizzazione coronarica
• Angina instabile, infarto del miocardio o morte cardiaca. L'infarto del miocardio è definito come un evento cardiaco che richiede il ricovero in ospedale con lo sviluppo di un aumento del livello degli enzimi cardiaci. L'angina instabile è definita dall'accelerazione dei sintomi anginosi con o senza alterazioni elettrocardiografiche ischemiche che richiedono il ricovero ospedaliero e la rivascolarizzazione coronarica. La morte sarà attribuita a un'origine cardiaca in caso di aritmia significativa documentata e/o arresto cardiaco, insufficienza cardiaca congestizia o infarto del miocardio. Inoltre, qualsiasi morte inspiegabile che si verifichi improvvisamente fuori dall'ospedale sarà attribuita a causa cardiaca.
• Prescrizione di terapia antilipidica e antipiastrinica

Questi fattori saranno determinati dalla revisione elettronica delle cartelle cliniche (CHCS-II) e dal colloquio telefonico con i soggetti ogni 6 mesi per un totale di 2 anni. Qualsiasi visita in una clinica ambulatoriale o in un pronto soccorso e qualsiasi ricovero ospedaliero sarà classificato come "cardiaco" se il reclamo presentato è dolore toracico o identico al reclamo originale che ha richiesto il rinvio iniziale del test del tapis roulant.

I soggetti torneranno alla clinica a 12 mesi per completare i questionari per valutare i cambiamenti nella depressione, ansia e motivazione per un sano cambiamento comportamentale utilizzando rispettivamente il Beck Depression Inventory (BDI), lo State and Trait Anxiety Inventory (STAI) e la scale scale. I soggetti saranno anche intervistati sulla loro attuale percezione del dolore toracico come cardiaco o non cardiaco e l'utilità del loro indice valutazione cardiovascolare, per fornire informazioni sull'eziologia dei loro sintomi.

Endpoint Primari L'esito primario sarà un endpoint composito costituito da eventi cardiaci avversi e utilizzo delle risorse cardiache. Nello specifico, ciò includerà il verificarsi di eventi cardiaci avversi (morte cardiaca, infarto del miocardio, angina instabile, rivascolarizzazione coronarica), l'utilizzo di ulteriori test diagnostici per il disturbo iniziale e il verificarsi di futuri incontri clinici ambulatoriali/in regime di ricovero/di pronto soccorso per la diagnosi cardiaca iniziale rimostranza.

Secondario

Gli endpoint secondari includeranno:

1. Insorgenza di eventi cardiaci avversi (morte cardiaca, infarto del miocardio, angina instabile, rivascolarizzazione coronarica)

. 2. Necessità di successivi test diagnostici cardiaci per il disturbo iniziale di angina/angina equivalente 3. Occorrenza di futuri incontri clinici ambulatoriali/ricoverati/PS per il disturbo cardiaco iniziale 4. Evitare cateterizzazioni cardiache non necessarie 5. Cambiamento nella motivazione per un sano cambiamento comportamentale , come valutato dalla scala motivazionale della scala 6. Cambiamento nell'ansia del soggetto, come valutato dallo State and Trait Anxiety Inventory.

7. Cambiamento nella depressione del soggetto, come valutato dal Beck Depression Inventory. 8. Soddisfazione della valutazione diagnostica per reclamo iniziale

Analisi predefinite

Oltre agli esiti primari e secondari, ci saranno due analisi predefinite relative a questi esiti.

1. Analisi dell'efficienza dei costi, misurata come costo totale diretto per paziente sostenuto per ciascuna strategia diagnostica in relazione all'esito primario. Il costo diretto per paziente nella valutazione dell'angina ambulatoriale sarà calcolato sommando le seguenti componenti e dividendo per il numero di pazienti testati:

1. costo di tutti i test iniziali di ciascun braccio diagnostico (test su tapis roulant +/- angiografia coronarica MSCT
2. costo di eventuali test diagnostici cardiaci aggiuntivi ritenuti necessari dal fornitore di riferimento dopo il completamento della strategia diagnostica iniziale bracci per la valutazione del reclamo iniziale
3. costo di eventuali successive valutazioni ospedaliere/ambulatoriali/di pronto soccorso per il disturbo cardiaco iniziale nei successivi 24 mesi
4. costo di eventuali test radiografici successivi necessari per reperti incidentali rilevati durante la TCMS nei successivi 24 mesi Il costo dei diversi test diagnostici utilizzati (angiografia coronarica MSCT, test su tapis roulant, test di perfusione miocardica, ecocardiografia da sforzo, angiografia coronarica e altri test radiografici) e gli incontri clinici (ricoveri ospedalieri, valutazioni ED, valutazioni ambulatoriali) saranno stimati dagli attuali tassi di rimborso Medicare.

2. Uso di statine e aspirina, misurato come variazione nella prevalenza dell'uso di statine e aspirina tra i soggetti in ciascun braccio diagnostico.