Adição da TC Cardíaca ao Teste Ergométrico na Avaliação da Angina (CT-EXTRA)

O CT-EXTRA é um ensaio clínico randomizado que comparará uma nova estratégia diagnóstica que emprega a adição de angiografia coronariana MSCT ao teste ergométrico com uma estratégia diagnóstica padrão de teste ergométrico para avaliação ambulatorial de pacientes de baixo risco intermediário com possível angina. Este é o primeiro ensaio clínico randomizado que avalia uma estratégia de diagnóstico para dor torácica ambulatorial que incorpora uma avaliação não invasiva da função e anatomia da artéria coronária. O CT-EXTRA determinará se a angiografia coronariana MSCT adiciona algum valor prognóstico incremental sobre o teste de exercício em esteira sozinho para prever futuros eventos cardíacos adversos e reduz a utilização de recursos clínicos a jusante. Este estudo também avaliará o impacto dessa estratégia na prevenção de angiografia coronária invasiva desnecessária, prescrição de estatina e aspirina, ansiedade do paciente, satisfação com a abordagem diagnóstica e motivação para mudança comportamental saudável. Finalmente, uma análise econômica será realizada para avaliar as diferenças nos custos gerais de saúde entre as abordagens diagnósticas. No paradigma atual dominado pelo cuidado gerenciado, é fundamental que uma nova modalidade diagnóstica, como a angiografia coronariana MSCT, não seja apenas clinicamente eficaz, mas também econômica. O CT EXTRA fornecerá informações críticas aos médicos e administradores de saúde sobre a eficácia clínica e de custo de uma estratégia de diagnóstico inicial empregando angiografia coronariana MSCT de rotina na avaliação de pacientes para possível angina.

300 homens e mulheres militares beneficiários de cuidados de saúde com idades entre 18 e 70 anos, com risco baixo a intermediário para doença arterial coronariana sintomática e encaminhados à Walter Reed Cardiology Clinic para um teste ergométrico para avaliação de possível angina (dor no peito ou equivalente a angina).

Este estudo é um estudo prospectivo randomizado, não cego, a ser conduzido na clínica de Cardiologia do Walter Reed Army Medical Center. Serão elegíveis pacientes, com idade entre 18 e 70 anos, encaminhados à clínica de Cardiologia para um teste ergométrico para avaliação ambulatorial de possível angina e risco intermediário baixo para doença arterial coronariana sintomática. Todos os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão/exclusão acima mencionados serão consentidos por um investigador e randomizados a partir de envelopes lacrados para "angiografia MSCT coronária obrigatória" ou "sem angiografia MSCT coronária" antes do início do teste de esforço em esteira. A sequência de randomização será gerada usando uma sequência de números aleatórios gerados por computador. Todos os indivíduos consentidos completarão pesquisas avaliando a depressão inicial usando o Inventário de Depressão de Beck, a ansiedade usando o Inventário de Ansiedade de Estado e Traço e a mudança de comportamento saudável motivacional usando o questionário da escala de escada. O preenchimento desses três questionários é para fins de pesquisa e levará aproximadamente 15 minutos.

Teste Ergométrico em Esteira

Todos os indivíduos serão submetidos a teste de esforço em esteira conforme inicialmente solicitado pelo médico de referência. Todos os testes de exercício em esteira serão conduzidos na clínica de Cardiologia do Walter Reed Army Medical Center, de acordo com o protocolo clínico padrão. O teste será conduzido por um profissional de saúde (médico, colega ou enfermeiro) não associado ao protocolo. Um médico da equipe de cardiologia não afiliado ao protocolo interpretará oficialmente cada teste de exercício em esteira. Os indivíduos realizarão um teste de esforço progressivo em esteira de acordo com o protocolo Full Bruce com o objetivo de atingir 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade. De acordo com a prática clínica padrão, um teste ergométrico é considerado positivo se 0,1 mV de nova depressão do segmento ST horizontal ou descendente ou elevação do segmento ST 0,80 ms além do ponto J ocorrer durante o exercício ou recuperação em duas ou mais derivações contíguas. Um teste não diagnóstico é definido como a ausência de alterações elétricas isquêmicas no cenário de reprodução dos sintomas de dor torácica ou quando a frequência cardíaca máxima é ≤ 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade. Um teste ergométrico é considerado negativo quando > 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade é alcançada e a reprodução dos sintomas anginosos e o desenvolvimento de alterações eletrocardiográficas isquêmicas estão ausentes. De acordo com a prática clínica padrão, o teste ergométrico será encerrado prematuramente em caso de tontura, depressão grave do segmento ST (>2mm) ou elevação (>1mm), arritmias ventriculares ou supraventriculares, aumento exagerado da pressão arterial (>250 mm Hg sistólica ou > 120 mm Hg diastólica) e uma diminuição > 10 mm Hg na pressão arterial diastólica. Após a conclusão do teste ergométrico, o sujeito receberá uma cópia dos resultados e interpretação oficial do teste ergométrico para inclusão em seus registros médicos. Uma cópia dos resultados do teste ergométrico será mantida no arquivo do sujeito para a equipe de investigação. A conclusão de um teste de exercício em esteira geralmente leva cerca de 25 minutos.

Imediatamente após o teste de exercício em esteira

Todos os indivíduos consentidos após o teste ergométrico passarão por avaliação laboratorial inicial para incluir painel lipídico em jejum (LDL-C, HDL-C e triglicerídeos), proteína C-reativa, glicemia em jejum, creatinina, hormônio estimulante da tireoide (TSH) e gravidez urinária teste (para mulheres). Aproximadamente 15 mL (3 colheres de chá) de sangue serão coletados pelo laboratório central, o laboratório clínico do Walter Reed Army Medical Center. O excesso de sangue será descartado pelo laboratório central de acordo com seu protocolo padrão. Todos os valores laboratoriais serão processados ​​através deste laboratório central.

Os indivíduos designados para o braço "sem angiografia MSCT coronariana" farão o acompanhamento com seu médico de referência para avaliação adicional. A seleção adicional de testes, consultas e escolha da terapia fica a critério do médico solicitante. A angiotomografia coronariana não estará disponível para este grupo de indivíduos. Caso contrário, o protocolo não predeterminará o diagnóstico clínico ou curso de tratamento para o sujeito. Essa abordagem simulará o padrão de atendimento anterior para a avaliação de possível angina (antes da disponibilidade da angiotomografia coronariana na prática clínica). Ao excluir a opção de angiotomografia coronariana nesse grupo, qualquer possível valor incremental do teste pode ser avaliado com mais precisão.

No caso de um teste ergométrico de "alto risco", os indivíduos serão internados. Os testes de alto risco incluirão qualquer um dos seguintes: a ocorrência de taquicardia ventricular sustentada, síncope, um escore de esteira de Duke de alto risco (>-10), angina limitante no estágio 1 do protocolo Full Bruce, depressão ST > 2 mm em 3 ou mais derivações no estágio 1 do protocolo Full Bruce. Indivíduos com tais testes de alto risco que são designados para o braço "sem angiografia coronária MSCT" serão encorajados a se submeter a angiografia coronária invasiva. Indivíduos designados para o braço "angiografia MSCT coronária obrigatória" serão submetidos a angiografia MSCT coronária de maneira acelerada. Isso será seguido por angiografia coronária invasiva, se justificada, 48 horas depois. Como o protocolo exclui indivíduos considerados como tendo alta probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana obstrutiva, o potencial para essa ocorrência deve ser minimizado.

Os pacientes designados para o braço "angiografia MSCT coronária obrigatória" serão agendados para angiografia MSCT coronária em nível ambulatorial. O procedimento para angiografia coronariana MSCT é descrito abaixo. Após a conclusão da angiografia coronária MSCT, os resultados serão fornecidos ao médico de referência. A seleção adicional de testes, consultas ou terapia fica a critério do médico solicitante. O protocolo não irá predeterminar o curso clínico para o sujeito após angiografia coronária MSCT.

Angiografia coronária MSCT

Medicações pré-procedimento: Para obter imagens de tomografia computadorizada de alta qualidade com mínimos artefatos de movimento, a meta de frequência cardíaca é ≤ 65 batimentos por minuto. Isso geralmente requer a administração de medicamentos betabloqueadores antes da aquisição da imagem. Além disso, os indivíduos com frequências basais baixas (> 65bpm) geralmente precisam de uma dose reduzida de betabloqueadores para atenuar os aumentos na frequência durante a varredura MSCT devido à ansiedade e/ou respostas reflexas ao contraste. A dose inicial de betabloqueador oral será determinada com base na frequência cardíaca de repouso no momento do teste ergométrico. Para indivíduos com frequência cardíaca basal acima de 65 bpm e pressão arterial acima de 100/50, 100-150 mg de metoprolol de ação curta serão prescritos pelo investigador. Os indivíduos serão instruídos a ingerir este medicamento aproximadamente uma hora antes do exame ambulatorial de MSCT agendado. Para indivíduos com frequência cardíaca acima de 50 bpm e menor que 65 bpm e pressão arterial acima de 100/50, 25-50 mg de metoprolol oral de ação curta serão prescritos pelo investigador. Os indivíduos serão instruídos a ingerir este medicamento aproximadamente uma hora antes do exame ambulatorial de MSCT agendado. Para indivíduos com frequência cardíaca basal < 50 bpm, nenhum metoprolol será prescrito.

No dia do exame MSCT e na chegada ao Departamento de Radiologia, o sujeito receberá um cateter intravenoso periférico da extremidade superior, colocado por uma enfermeira certificada no Departamento de Radiologia. A pressão sanguínea basal e a frequência cardíaca do sujeito serão registradas. Para indivíduos cuja frequência cardíaca permaneça ≥ 65 batimentos por minuto e pressão arterial ≥ 100/50, metoprolol intravenoso (alíquotas de 5 mg a cada 2-5 minutos sob observação rigorosa e monitoramento telemétrico contínuo, até 40 mg no total) será administrado por um especialista em cardiologia funcionário ou companheiro. Assim que a frequência cardíaca satisfatória e a estabilidade da pressão arterial forem estabelecidas, os indivíduos serão submetidos ao teste MSCT conforme listado abaixo. No entanto, se a frequência cardíaca alvo não for alcançável por este protocolo, isso não é motivo de exclusão do estudo, uma vez que estudos de viabilidade e precisão mostraram que exames diagnósticos podem ser obtidos em muitos pacientes com frequências cardíacas mais altas com scanners avançados. A nitroglicerina, um vasodilatador coronário, será administrada a todos os indivíduos (0,8 mg por via sublingual) aproximadamente 1 minuto antes do início da varredura MSCT para otimizar a qualidade da imagem. Os indivíduos serão questionados sobre o uso recente (nas 72 horas anteriores) de medicamentos para disfunção erétil (Cialis, Levitra e Viagra) no dia do exame MCST, uma vez que esses medicamentos podem interagir com a nitroglicerina para causar um potencial efeito hipotensor com risco de vida . No dia do exame MSCT agendado, os indivíduos que admitirem ter tomado Cialis nas últimas 72 horas ou Levitra/Viagra nas últimas 48 horas não poderão se submeter à angiografia coronariana e serão reagendados. Os indivíduos serão instruídos a suspender esses medicamentos por pelo menos 3 dias antes do exame agendado.

Todos os indivíduos do sexo feminino que são randomizados para o braço MSCT serão obrigados a usar um escudo radioprotetor de bismuto durante a varredura real do MSCT. Este sutiã radioprotetor (Cone Instruments Inc, Solen, Ohio) composto de neoprene e trióxido de bismuto foi estudado em tomografias computadorizadas de 16 cortes e demonstrou reduzir a exposição à radiação da mama em aproximadamente 40%.25 O sutiã será colocado diretamente sobre ambos os seios dos sujeitos do sexo feminino por uma enfermeira ou técnica do Departamento de Radiologia. As tiras adesivas na superfície inferior desses sutiãs radioprotetores evitarão qualquer deslizamento durante a digitalização real. Dependendo do tamanho do busto da modelo, um sutiã médio ou grande será empregado para melhor ajuste. Cada sutiã é destinado apenas para uso em um único paciente e será descartado após cada estudo. O efeito desses escudos de bismuto na interpretação da imagem é desconhecido. Se as imagens das artérias coronárias forem consideradas inavaliáveis, as mulheres com 40 anos ou menos serão excluídas da participação no estudo. Neste evento, somente mulheres com idade superior a 40 anos serão inscritas e não serão utilizados escudos radioprotetores.

Acompanhamento do assunto

Após a conclusão do teste inicial (teste de exercício em esteira +/- angiografia MSCT), os indivíduos serão devolvidos aos médicos de referência que irão ditar o manejo clínico adicional. Os resultados do teste ergométrico e da angiografia coronariana MSCT (se aplicável) serão fornecidos ao médico de referência. A seleção adicional de testes, consultas e escolha da terapia fica a critério do médico solicitante. Para indivíduos designados para o braço "sem angiografia MSCT coronariana", o provedor de referência será instruído a não disponibilizar o MSCT como uma opção disponível para esses indivíduos se testes adicionais forem considerados apropriados. Caso contrário, o protocolo não predeterminará o diagnóstico clínico ou curso de tratamento para o sujeito. Essa abordagem deve simular a prática clínica real e o padrão de atendimento anterior (antes da disponibilidade do MSCT) e permitirá a avaliação da utilização de recursos clínicos a jusante de maneira imparcial.

Os indivíduos serão acompanhados por um total de dois anos. Durante esse tempo, os seguintes fatores serão avaliados:

• Estado da síndrome de apresentação, incluindo diagnóstico final
• Número de visitas cardíacas a um médico ambulatorial ou departamento de emergência (DE) devido a dor no peito/equivalente a angina
• Internações cardíacas por síndrome de dor torácica/equivalente a angina
• Exigência de testes de diagnóstico cardíaco adicionais, nomeadamente testes de esforço adicionais (nuclear, ressonância magnética, ecocardiografia) e/ou cateterismo cardíaco
• Necessidade de exames radiográficos adicionais para achados incidentais encontrados em MSCT coronariana
• Necessidade de procedimentos de revascularização coronária
• Angina instável, infarto do miocárdio ou morte cardíaca. O infarto do miocárdio é definido como um evento cardíaco que requer internação hospitalar com desenvolvimento de elevação do nível de enzimas cardíacas. A angina instável é definida pela aceleração dos sintomas anginosos com ou sem alterações eletrocardiográficas isquêmicas que requerem internação hospitalar e revascularização coronariana. A morte será atribuída a uma origem cardíaca no caso de arritmia significativa documentada e/ou parada cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva ou infarto do miocárdio. Além disso, qualquer morte inexplicável que ocorra repentinamente fora do hospital será atribuída a uma causa cardíaca.
• Prescrição de terapia antilipídica e antiplaquetária

Esses fatores serão determinados por revisão de prontuário eletrônico (CHCS-II) e entrevista telefônica com os sujeitos a cada 6 meses por um total de 2 anos. Qualquer visita a um ambulatório ou ED e qualquer internação será categorizada como "cardíaca" se a queixa apresentada for dor no peito ou idêntica à queixa original que motivou o encaminhamento inicial para o teste ergométrico.

Os indivíduos retornarão à clínica aos 12 meses para preencher questionários para avaliar mudanças na depressão, ansiedade e motivação para mudança comportamental saudável usando o Inventário de Depressão de Beck (BDI), Inventário de Ansiedade de Estado e Traço (STAI) e escala de escada, respectivamente. Os indivíduos também serão questionados sobre sua percepção atual da dor no peito como cardíaca ou não cardíaca e a utilidade de sua avaliação cardiovascular índice, para fornecer informações sobre a etiologia de seus sintomas.

Desfechos primários O desfecho primário será um desfecho composto que consiste em eventos cardíacos adversos e utilização de recursos cardíacos. Especificamente, isso incluirá a ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte cardíaca, infarto do miocárdio, angina instável, revascularização coronária), utilização de testes diagnósticos adicionais para queixa inicial e a ocorrência de futuros encontros clínicos ambulatoriais/internados/de emergência para o diagnóstico cardíaco inicial reclamação.

Secundário

Os endpoints secundários incluirão:

1. Ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte cardíaca, infarto do miocárdio, angina instável, revascularização coronária)

. 2. Necessidade de testes diagnósticos cardíacos subseqüentes para a queixa inicial de angina/equivalente a angina 3. Ocorrência de futuros atendimentos clínicos ambulatoriais/internados/de emergência para a queixa cardíaca inicial 4. Evitar cateterismos cardíacos desnecessários 5. Mudança na motivação para mudança comportamental saudável , conforme avaliado pela escala motivacional escada 6. Mudança na ansiedade do sujeito, conforme avaliado pelo Inventário de Ansiedade Traço e Estado.

7. Mudança na depressão do sujeito, avaliada pelo Inventário de Depressão de Beck. 8. Satisfação com avaliação diagnóstica para queixa inicial

Análises Predefinidas

Além dos desfechos primários e secundários, haverá duas análises predefinidas relacionadas a esses desfechos.

1. Análise de eficiência de custo, medida como custo direto total por paciente incorrido para cada estratégia de diagnóstico em relação ao resultado primário. O custo direto por paciente na avaliação da angina ambulatorial será calculado somando os seguintes componentes e dividindo pelo número de pacientes testados:

1. custo de todos os testes iniciais de cada braço de diagnóstico (teste de exercício em esteira +/- angiografia coronariana MSCT
2. custo de quaisquer testes de diagnóstico cardíaco adicionais considerados necessários pelo prestador de referência após a conclusão dos braços da estratégia de diagnóstico inicial para avaliação da queixa inicial
3. custo de quaisquer avaliações subseqüentes de internação/ambulatório/DE para a queixa cardíaca inicial nos 24 meses seguintes
4. custo de qualquer teste radiográfico subseqüente necessário para achados incidentais encontrados em MSCT nos 24 meses seguintes O custo dos diferentes testes diagnósticos utilizados (angiografia coronariana MSCT, teste de esforço em esteira, teste de perfusão miocárdica, ecocardiografia de exercício, angiografia coronária e outros testes radiográficos) e encontros clínicos (internações, avaliações de ED, avaliações ambulatoriais) serão estimados a partir das taxas atuais de reembolso do Medicare.

2. Uso de estatina e aspirina, medido como a mudança na prevalência do uso de estatina e aspirina entre os indivíduos em cada grupo de diagnóstico.