Srovnání renální perfuze při opravě torakoabdominálního aneuryzmatu aorty (TAAA)

Navzdory zlepšení chirurgických technik a pooperační péče zůstává renální dysfunkce trvale významnou a potenciálně letální komplikací po opravě torakoabdominálního aneuryzmatu aorty (TAAA). Ve snaze zmírnit pooperační selhání ledvin a s ním spojenou mortalitu bylo použito několik technik a intraoperačních strategií, včetně: intraoperačního podávání diuretik, steroidů nebo prostaglandinů; minimalizace ischemických časů; renální hypotermie studenými krystalickými roztoky; selektivní teplá (normotermní) krevní perfuze jako součást systému bypassu levého srdce (LHB); a hemodiluci. I přes použití adjuvantních technik se však incidence renálního selhání po opravě TAAA stále pohybuje od 3 % do 27 %. Jedna z výše uvedených technik zahrnuje perfuzi studené krystaloidní renální arterie. Tato metoda má za cíl snížit metabolické potřeby ledvinového systému navozením lokální hypotermie. Vzhledem k tomu, že spotřeba kyslíku klesá o 7 % na každý stupeň Celsia, kdy se teplota sníží, metabolické potřeby tubulárních buněk se při 30 stupních Celsia sníží téměř o 50 %. Po sevření a otevření aorty se renální tepny perfundují Ringerovým roztokem s laktátem (LR), který byl ochlazen na 4 stupně Celsia za použití válečkového čerpadla k transportu LR přes vhodně chlazenou ledovou lázeň. To snižuje teplotu ledvin v průměru na 20 stupňů Celsia. Objem LR potřebný k dosažení této teploty se pohybuje od 600 do 1800 ml. Bylo prokázáno, že chlazení ledvin zachovává renální tkáň, pokud je tepelná ischemická doba udržována na minimu. Nedávno jsme v randomizované klinické studii zahrnující 30 pacientů porovnali chladovou krystaloidní perfuzi renální artérie s normotermní krevní perfuzí a pomocí multivariabilní analýzy jsme zjistili, že chladová LR chrání proti akutní pooperační renální dysfunkci. V této studii jsme zjistili, že u 62,5 % pacientů dostávajících normotermní krevní perfuzi se rozvinula akutní pooperační renální dysfunkce oproti 21,4 % ve skupině s chladnou LR (p = 0,03). Jedna metoda ochrany ledvin, která se často nepoužívá, zahrnuje selektivní studenou krevní perfuzi renálních tepen. Tato technika má také za cíl zkrátit renální ischemický čas během zkříženého sevření aorty a zlepšit okysličení ledvinových tkání; čímž se zabrání reperfuznímu poškození a orgánové dysfunkci často spojené s touto operací. Během opravy aneuryzmatu se levoatrio-distální aortální bypass provádí pomocí odstředivé pumpy. Hadička připojená k distálnímu konci tohoto okruhu prochází nádobou s ledem, která umožňuje prokrvení obou renálních tepen studenou krví. Průtoky do renálních tepen se pohybují od 100 do 450 ml/min. Osa celiakie a arteria mesenterica superior zůstávají individuálně perfundovány standardním způsobem pomocí normotermní krve. Nejlepší způsob dosažení renální ochrany zůstává nejasný. V současné době zůstávají normotermní krev a chladový LR dvěma nejčastěji používanými metodami perfuze renální arterie během opravy TAAA. Tato randomizovaná studie porovnávala účinnost dvou forem perfuze renální arterie, studené LR versus studená krev, aby se zjistilo, která metoda je výhodnější v prevenci pooperační renální dysfunkce.