En sammenligning af renal perfusion i thoracoabdominal aortaaneurisme (TAAA) reparation

På trods af forbedringer i kirurgiske teknikker og postoperativ pleje er nyreinsufficiens konsekvent forblevet en signifikant og potentielt dødelig komplikation efter reparation af thoracoabdominal aortaaneurisme (TAAA). I et forsøg på at lindre postoperativt nyresvigt og dets associerede dødelighed er adskillige teknikker og intraoperative strategier blevet brugt, herunder: intraoperativ administration af diuretika, steroider eller prostaglandiner; minimering af iskæmiske tider; renal hypotermi med kolde krystallide opløsninger; selektiv varm (normotermisk) blodperfusion som en del af et venstre hjerte bypass (LHB) system; og hæmodillusion. På trods af brugen af ​​adjuverende teknikker varierer forekomsten af ​​nyresvigt efter TAAA-reparation stadig fra 3 % til 27 %. En af de ovennævnte teknikker involverer kold krystalloid nyrearterieperfusion. Denne metode sigter mod at reducere nyresystemets metaboliske behov ved at inducere lokal hypotermi. Fordi iltforbruget falder med 7 % for hver grad Celsius, temperaturen reduceres, reduceres tubulære cellers metaboliske behov med næsten 50 % ved 30 grader Celsius. Efter at aorta er fastspændt og åbnet, perfunderes nyrearterierne med lactated Ringers-opløsning (LR), der er blevet afkølet til 4 grader Celsius ved hjælp af en rullepumpe til at transportere LR'en gennem et passende afkølet isbad. Dette sænker nyrernes temperatur til et gennemsnit på 20 grader Celsius. Det nødvendige volumen af ​​LR for at opnå denne temperatur varierer fra 600 til 1800 ml. Nyreafkøling har vist sig at bevare nyrevæv, så længe varm iskæmisk tid holdes på et minimum. Vi har for nylig sammenlignet nyrearterie kold krystalloid perfusion med normotermisk blodperfusion i et randomiseret klinisk forsøg, der involverede 30 patienter, og opdagede via multivariabel analyse, at kold LR var beskyttende mod akut postoperativ nyredysfunktion. I denne undersøgelse fandt vi, at 62,5 % af patienterne, der fik normotermisk blodperfusion, udviklede akut postoperativ nyreinsufficiens mod 21,4 % i den kolde LR-gruppe (p = 0,03). En metode til nyrebeskyttelse, der ikke ofte anvendes, involverer selektiv koldblodsperfusion af nyrearterierne. Denne teknik sigter også mod at reducere renal iskæmisk tid under aorta krydsklemning og forbedre iltningen til nyrevæv; derved forhindrer reperfusionsskade og organdysfunktion ofte forbundet med denne operation. Under aneurismereparation udføres venstre atrio-distal aorta bypass ved hjælp af en centrifugalpumpe. Slange, der er forbundet til den distale ende af dette kredsløb, passerer gennem en beholder med is, der tillader perfusion af begge nyrearterier med koldt blod. Strømningshastighederne ind i nyrearterierne varierer fra 100 til 450 ml/min. Cøliaki-aksen og den øvre mesenteriske arterie forbliver individuelt perfunderet på standardmåden ved brug af normotermisk blod. Den bedste metode til at opnå nyrebeskyttelse er stadig uklar. I øjeblikket forbliver normotermisk blod og kold LR de to mest almindeligt anvendte metoder til nyrearterieperfusion under TAAA-reparation. Dette randomiserede forsøg sammenlignede effektiviteten af ​​to former for nyrearterieperfusion, kold LR versus koldt blod, for at identificere, hvilken metode der er mere gavnlig til forebyggelse af postoperativ nyredysfunktion.