Un confronto tra la perfusione renale nella riparazione dell'aneurisma dell'aorta toracoaddominale (TAAA)

Nonostante i miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e nelle cure postoperatorie, la disfunzione renale è rimasta costantemente una complicanza significativa e potenzialmente letale dopo la riparazione dell'aneurisma dell'aorta toraco-addominale (TAAA). Nel tentativo di alleviare l'insufficienza renale postoperatoria e la mortalità associata, sono state utilizzate diverse tecniche e strategie intraoperatorie, tra cui: somministrazione intraoperatoria di diuretici, steroidi o prostaglandine; minimizzazione dei tempi ischemici; ipotermia renale con soluzioni cristalline fredde; perfusione selettiva di sangue caldo (normotermico) come parte di un sistema di bypass cardiaco sinistro (LHB); ed emodiluizione. Tuttavia, nonostante l'uso di tecniche adiuvanti, l'incidenza di insufficienza renale dopo la riparazione del TAAA varia ancora dal 3% al 27%. Una delle tecniche sopra menzionate prevede la perfusione dell'arteria renale cristalloide fredda. Questo metodo mira a ridurre le esigenze metaboliche del sistema renale inducendo ipotermia locale. Poiché il consumo di ossigeno diminuisce del 7% per ogni grado Celsius di riduzione della temperatura, le esigenze metaboliche delle cellule tubulari si riducono di quasi il 50% a 30 gradi Celsius. Dopo che l'aorta è stata bloccata e aperta, le arterie renali vengono perfuse con una soluzione di Ringer lattato (LR) che è stata raffreddata a 4 gradi Celsius utilizzando una pompa a rulli per trasportare la LR attraverso un bagno di ghiaccio opportunamente raffreddato. Ciò riduce la temperatura dei reni a una media di 20 gradi Celsius. Il volume di LR necessario per raggiungere questa temperatura varia da 600 a 1800 ml. È stato dimostrato che il raffreddamento renale preserva il tessuto renale fintanto che il tempo ischemico caldo è ridotto al minimo. Recentemente abbiamo confrontato la perfusione cristalloide fredda dell'arteria renale con la perfusione sanguigna normotermica in uno studio clinico randomizzato che ha coinvolto 30 pazienti e scoperto tramite analisi multivariata che il LR freddo era protettivo contro la disfunzione renale postoperatoria acuta. In questo studio, abbiamo scoperto che il 62,5% dei pazienti sottoposti a perfusione sanguigna normotermica ha sviluppato una disfunzione renale postoperatoria acuta rispetto al 21,4% nel gruppo LR freddo (p = 0,03). Un metodo di protezione renale non spesso utilizzato prevede la perfusione selettiva con sangue freddo delle arterie renali. Questa tecnica mira anche a ridurre il tempo di ischemia renale durante il cross-clamping aortico ea migliorare l'ossigenazione dei tessuti renali; in tal modo, prevenendo lesioni da riperfusione e disfunzioni d'organo spesso associate a questa operazione. Durante la riparazione dell'aneurisma, il bypass aortico atrio-distale sinistro viene eseguito utilizzando una pompa centrifuga. I tubi collegati all'estremità distale di questo circuito passano attraverso un contenitore di ghiaccio permettendo la perfusione di entrambe le arterie renali con sangue freddo. Le velocità di flusso nelle arterie renali vanno da 100 a 450 ml/min. L'asse celiaco e l'arteria mesenterica superiore rimangono individualmente perfusi nel modo standard utilizzando sangue normotermico. Il metodo migliore per ottenere la protezione renale rimane poco chiaro. Attualmente, il sangue normotermico e il LR freddo rimangono i due metodi più comunemente usati per la perfusione dell'arteria renale durante la riparazione del TAAA. Questo studio randomizzato ha confrontato l'efficacia di due forme di perfusione dell'arteria renale, LR freddo rispetto a sangue freddo, per identificare quale metodo è più vantaggioso nella prevenzione della disfunzione renale postoperatoria.