Vasopresin, epinefrin a steroidy pro srdeční zástavu (VSE-2)

Pozadí a odůvodnění Nemocniční srdeční zástava stále představuje důležitý klinický problém s přežitím do propuštění v rozmezí 0–42 % (nejčastější rozmezí = 15–20 %) (1). Přežití po svědecké bezpulzové ventrikulární fibrilaci/tachykardii (VF/VT), která reaguje na jeden nebo dva protišoky stejnosměrného proudu, může překročit 30 %. Přežití po asystolii v nemocnici, bezpulzní elektrické aktivitě nebo refrakterní VF/VT (definované jako nereagující na dva protišoky) však může být podstatně nižší (tj. 5–10 %) (2). Stejně jako u těch, kteří nepřežili, jsou endogenní vazopresin i adrenokortikotropin ve srovnání s přeživšími sníženy (3,4), výzkumníci předpokládají, že přidání exogenního vasopresinu během kardiopulmonální resuscitace (KPR) (5) a steroidů během a po KPR může zvýšit míru návrat spontánní cirkulace (ROSC) a zlepšení přežití po zastavení. Tato hypotéza je podpořena výsledky z jednoho centra NCT 00411879. Vyšetřovatelé tedy zamýšlejí buď vyvrátit nebo poskytnout definitivní důkazy podporující tuto hypotézu (a její zobecnění) provedením současné multicentrické, randomizované, kontrolované klinické studie nemocniční srdeční zástavy.

Metody Dospělí hospitalizovaní pacienti se srdeční zástavou, kteří nereagují na dva protišoky stejnosměrného proudu (pokud jsou použitelné), asystolii nebo bezpulsovou elektrickou aktivitu, jsou randomizováni tak, aby dostávali buď arginin vasopresin (20 IU/CPR cyklus pro prvních 5 cyklů KPR v non- VF/VT a od druhého do šestého cyklu KPR u VF/VT) plus epinefrin (1 mg/cyklus KPR) plus methylprednisolon (jednotlivá dávka = 40 mg během prvního a druhého cyklu KPR u non-VF/VT a VF/VT) nebo normální fyziologický roztok-placebo plus epinefrin (1 mg/cyklus KPR) plus normální fyziologický roztok-placebo během prvních 5 nebo druhého až šestého cyklu KPR. Další léčba CPR-vazopresorem zahrnuje epinefrin (1 mg/cyklus CPR) pro obě skupiny. Kromě počátečního kombinovaného podávání léků ve studijní skupině je KPR prováděna v plném souladu s Pokyny pro pokročilou podporu života z roku 2005 (5). Po ROSC a v přítomnosti postresuscitačního šoku (definovaného jako neschopnost udržet průměrný arteriální tlak > 70 mm Hg bez použití exogenních katecholaminů při rychlostech infuze propůjčujících vazopresorickou a/nebo inotropní aktivitu) dostávají pacienti ve studijní skupině hydrokortison ve stresové dávce (300 mg/ den po dobu maximálně 7 dnů a pak postupné snižování), zatímco kontroly dostávaly fyziologický roztok placebo. Pacienti s předzastavovací anamnézou a klinickými příznaky a/nebo elektrokardiografickým, biochemickým a echokardiografickým průkazem akutního infarktu myokardu dostávají zátěžovou dávku hydrokortizonu (studovaná skupina) nebo fyziologický roztok-placebo (kontrolní skupina) po dobu maximálně 3 dnů, po nichž následuje postupné zužování.1 Tento časový limit byl zvolen proto, aby se zabránilo případnému zpomalení hojení infarktu léčbou glukokortikoidy (6).

Po ROSC mohou pacienti v kontrolní skupině dostávat léčbu stresovými dávkami steroidů, pokud je předepsal ošetřující lékař pro indikace, jako je septický šok nebo známá adrenokortikální insuficience. To platí i pro pacienty ve studijní skupině během období sledování. Jakékoli předepsání steroidů ošetřujícím lékařem ruší veškeré doprovodné vyšetřovací intervence týkající se suplementace steroidy a vede k vyloučení pacienta, pokud není předepsaný režim kortikosteroidů v plném souladu s výše popsaným, protokolovaným režimem.

Vyšetřovatelé, kteří se podílejí na podávání léků pro KPR, jsou zaslepení k použití (nebo nepoužití) vazopresinu a methylprednisolonu a nekoordinují postupy KPR. Pro studijní skupinu určují léčbu steroidy nemocniční lékárny, které také znají počítačovou randomizaci a kódování pacientů a připravují studované léky pro KPR.

Sledování pacienta a záznam dat provádějí spolupracovníci, kteří neznají léčebné režimy KPR. Denní sledování do 60. dne po zatčení zahrnuje fyziologické proměnné, medikaci a další léčebné intervence, výsledky laboratorních a diagnostických studií (včetně sérových interleukinů pro dny 1-10) a stanovení skóre sekvenčního hodnocení orgánové dysfunkce (SOFA). Prvních 10 dní po randomizaci monitorované/zaznamenané fyziologické proměnné zahrnují hemodynamiku (arteriální a centrální žilní tlak a srdeční frekvenci), výměnu plynů a mechaniku dýchání, tělesnou teplotu, výdej moči a rovnováhu tekutin. Neurologický stav pacienta bude hodnocen pomocí Glasgow Coma Score. Další údaje ze sledování budou zahrnovat nemocnost související s nemocnicí/jednotkou intenzivní péče (JIP), délku pobytu na JIP/v nemocnici a výkon mozku/reziduální postižení (7) při propuštění z nemocnice.

Stejně jako v předchozích studiích srdeční zástavy bylo upuštěno od požadavku informovaného souhlasu s kombinací léků během KPR. Pro kortikosteroidní léčbu postresuscitačního šoku je však ve skutečnosti vyžadován informovaný souhlas. Rodiny pacientů jsou navíc vždy po resuscitačním výkonu informovány o zkoušce. Jakákoli námitka nejbližšího příbuzného týkající se studie bude mít za následek vyloučení pacienta.

Technika náhodnosti Randomizace bude provedena v blocích po čtyřech s použitím Research Randomizer (www.randomizer.org).

Předem specifikované analýzy podskupin zahrnovaly účinek studijního centra a údaje od podskupin pacientů definovaných podle potřeby >5 mg nebo =<5 mg adrenalinu během KPR.

Post hoc analýzy zahrnovaly srovnání v rámci kontrolní skupiny v rámci skupiny podle skutečného užívání nebo nepoužití zátěžové dávky hydrokortizonu (300 mg/den po dobu maximálně 7 dnů s následným postupným snižováním) ošetřujícími lékaři. Také pacienti bez "zkřížení" kontrolní skupiny byli srovnáni s pacienty ze skupiny VSE. Nakonec jsme se po relativním návrhu Výboru pro monitorování dat pokusili určit jednoroční přežití s ​​dobrou neurologickou rekonvalescencí; za tímto účelem byli prostřednictvím telefonické komunikace kontaktováni / dotazováni pozůstalí z obou skupin (a/nebo jejich rodiny); poté následoval osobní rozhovor/vyšetření přeživších.

Po uplynutí tří let od posledního sběru údajů o pacientech o primárních výsledcích budou data studie uchovávána v deidentifikované elektronické podobě.

V souladu s návrhem nedávné redakce (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), originál a (jeho menší revize) konečné podoby protokolu studie podrobně popisující předem specifikované plánování studie (které vysvětluje důvod jakýchkoli předchozích změn v aktuálních registračních údajích) naleznete ve spodní části následující webové stránky: http://www.evaggelismos-hosp.gr/index.php/istoriko-eepne