Hluboká vysokofrekvenční opakující se transkraniální magnetická stimulace pro odvykání kouření (TMS)

Výzkumný plán

I. ÚČASTNÍCI Kuřáci a kuřáci cigaret, kteří trpí CHOPN. Z obecné populace ve věku 21-70 let, která si přeje přestat kouřit a nereagovala na předchozí protikuřáckou léčbu. Budou náborováni pomocí inzerátů v novinách a na konkrétních webových stránkách. Počet účastníků v každé podskupině (jak je popsáno v tabulce níže) bude 15-17. Vyšetřovatelé naberou 90-102 subjektů během dvou let.

II. PROCEDURA SCREENINGU

Před zahájením stimulačních procedur absolvují účastníci klinický rozhovor. Všichni uchazeči o předmět dají písemný informovaný souhlas s účastí ve studii. Poté budou na screeningovém setkání testováni na výchozí úroveň závislosti na nikotinu před léčbou. To zahrnuje zprávu o úrovni spotřeby (počet cigaret vykouřených za den a celkovou dobu trvání v letech) a vizuální analogovou stupnici (VAS, podrobnosti viz níže). Kromě toho bude odebrán vzorek moči pro hladiny kotininu (metabolit nikotinu), aby bylo možné objektivně změřit hladiny nikotinu. Kromě toho bude subjektům poskytnuto několik dotazníků, které si sami zadají, aby bylo možné změřit jejich základní touhu a závislost na nikotinu:

1. Fagerstromův test závislosti na nikotinu (FTND) (Heatherton a kol., 1991). (Příloha č.1a)
2. Tobacco Craving Questionnaire (TCQ) (Heishman et al., 2003). (Příloha č.1b)
3. Úplný demografický dotazník o zdravotním stavu a kuřáckých návycích. (Příloha č.1c)

III. OPATŘENÍ

Všechny subjekty podstoupí různá měření na několika návštěvách, jak je popsáno v tabulce 1-3, ohledně spotřeby nikotinu, bažení a závislosti během návštěv léčby rTMS:

1. VAS: Vizuální analogová škála, na které subjekt označuje svou subjektivní touhu na stupnici o délce 10 cm jako odpověď na následující otázku: "Jak moc právě teď toužíte po jointu/bongu?" Ukázalo se, že toto „hodnocení touhy kouřit“ je citlivé pro posouzení úrovně touhy po nikotinu, kterou sami uvedli (Schuh a Stitzer, 1995; King a Meyer, 2000).
2. Short TCQ: Tobacco Craving Questionnaire, krátká verze TCQ, která má 12 otázek, které lze rozdělit do čtyř kategorií: emocionalita, očekávání, kompulzivita a účelnost.
3. FTND: Fagerstromův test závislosti na nikotinu. Měří úroveň závislosti na nikotinu (Dijkstra a Tromp, 2002).
4. Vlastní hlášení počtu vykouřených cigaret za předchozí den.
5. Vzorek moči.
6. BR: chuť kouřit a účinek na hlad.
7. Test prostorové paměti - za účelem vyhodnocení vlivu hluboké rTMS na prostorovou paměť. Tento test bude proveden při screeningovém rozhovoru a po 10 dnech léčby rTMS.

IV. PREZENTACE FOTOGRAFIÍ

Nedávno bylo prokázáno, že u kuřáků zbavených nikotinu jsou okruhy odměny a pozornosti reaktivovány pouhým vystavením obrazům souvisejícím s kouřením, na rozdíl od neutrálních obrazů (Due et al., 2002). V našem experimentu se před začátkem stimulace účastníkům v sedě na obrazovce počítače zobrazí 14 „neutrálních“ nebo „souvisejících s nikotinem“ barevných fotografií. Fotografie „související s nikotinem“ se budou skládat ze scén souvisejících s kouřením, jako je zapálení cigarety, kouření potahů atd. „Neutrální“ fotografie se budou skládat ze shodných obrázků bez obsahu souvisejícího s nikotinem (např. neživé předměty, ruce, tváře atd.). Jak již dříve výzkumníci ukázali pomocí experimentu s cívkou s číslem 8, u subjektů vystavených nikotinovým fotografiím byl silnější účinek léčby rTMS. Vyšetřovatelé předpokládají, že prezentace nikotinových fotografií způsobí, že se vzpomínky související s nikotinem aktivují, a proto jsou labilní pro interferenci, jak bylo prokázáno dříve (Dudai, 2004).

V. EXPERIMENTÁLNÍ POSTUPY

Po screeningu účastníků při zohlednění kritérií pro zařazení a vyloučení (popsaných výše) budou účastníci rozděleni do experimentálních skupin s podobnou úrovní závislosti na nikotinu a demografickým pozadím. Ve vybraném čase poté budou účastníci seznámeni s léčebným protokolem TMS. Budou požádáni, aby se zdrželi kouření nikotinu po dobu dvou hodin před návštěvou denního sezení. Před začátkem stimulace budou účastníkům předloženy fotografie „nikotinu“. Ihned po offsetu prezentace fotografií (při reaktivaci paměti) bude účastníkům aplikována reálná nebo falešná stimulace rTMS. Místo stimulace bude PFC pomocí cívky H-ADD.

Jízdní řád:

Proběhnou denní kúry po dobu dvou týdnů spojené s hodnocením míry závislosti na nikotinu ve vybraných dnech pomocí výše uvedených nástrojů. Poté budou subjekty pokračovat v udržovací léčbě rTMS/falešnou stimulací: 3krát týdně po dobu jednoho týdne, dvakrát týdně ve čtvrtém a pátém týdnu, jednou týdně v šestém a sedmém týdnu (viz také tabulka 2). Po údržbě budou účastníci pokračovat v následných návštěvách, které se budou konat jednou měsíčně po dobu šesti měsíců (viz tabulka 3). Tento protokol umožní hodnocení krátkodobých a dlouhodobých účinků léčby rTMS s možnými výkyvy v čase.

Postup TMS:

Vyšetřovatelé použijí stimulátor Magstim Super Rapid, který produkuje bifázický pulz, a naše speciální přizpůsobené vybavení a cívky pro hlubokou mozkovou stimulaci (Zangen, 2005). Cívky TMS, které budou použity v této studii, budou specifické verze H-cívek v závislosti na oblasti stimulace. Verze H-coil použité v této studii, H-ADD coil, byly testovány na zdravých dobrovolnících a bylo zjištěno, že jsou bezpečné a vyvolávají některé krátkodobé (1 hodina) kognitivní změny (Levkovitz et al., 2007, přijato) . Teoretické úvahy a principy návrhu H-cívek jsou vysvětleny v předchozí studii (Roth, 2002). Stručně řečeno, cívka H-ADD je navržena tak, aby generovala sčítání elektrického pole ve specifické oblasti mozku umístěním prvků cívky na různá místa kolem této oblasti, z nichž všechny mají společnou proudovou složku, která indukuje elektrické pole v požadovaném směru. Kromě toho, protože radiální složka má dramatický vliv na velikost elektrického pole a na rychlost rozpadu elektrického pole se vzdáleností, měla by být minimalizována celková délka spirálových prvků, které nejsou tangenciální k lebce, a tyto prvky stejně jako prvky cívky s proudovou složkou v opačném směru by měly být umístěny co nejdále od oblasti mozku, která má být aktivována.

Cívka H-ADD je umístěna na temeni hlavy nad levým motorickým kortexem. Střed cívky je umístěn na temeni hlavy s rukojetí směřující dozadu a laterálně pod úhlem 45° od středové linie. Proud indukovaný v nervové tkáni je tedy směrován přibližně kolmo k linii centrálního sulku, a proto je optimální pro aktivaci kortikospinálních drah transsynapticky (Kaneko et al., 1996). S mírně nadprahovou intenzitou stimulu se stimulační cívka H-ADD přesune přes levou hemisféru, aby se určila optimální poloha pro vyvolání MEP s maximálními amplitudami („horký bod“). Optimální poloha cívky je pak označena vzhledem k „horké skvrně“, aby bylo zajištěno umístění cívky během experimentu. Práh klidového motoru je určen s přesností na 1 % maximálního výkonu stimulátoru a je definován jako minimální intenzita stimulu potřebná k produkci MEP > 50 µV v ≥ 5 z 10 po sobě jdoucích pokusů s odstupem alespoň 5 sekund. Cívka H-ADD je držena ve stabilním držáku cívky, který lze nastavit v různých bodech vzhledem k „horké skvrně“ na pokožce hlavy.

Stimulační protokoly:

Vyšetřovatelé použijí buď falešné nebo skutečné cívky H-ADD, které produkují podobný hluk a sdílejí podobný tvar (jak výzkumníci použili v naší studii na zdravých dobrovolnících). Intenzita stimulace bude 120 % vzhledem k prahové hodnotě motoru v „horkém bodu“. Umístění PFC bude určeno následovně: 6 cm před „horkým místem“ motoru a symetrické.

Vysokofrekvenční stimulace bude aplikována za účelem dosažení aktivace stimulované oblasti mozku a případně indukce plasticity podobné LTP. Stimulační protokol bude 33 cyklů 10 Hz po dobu 3 sekund, ITI 20 sekund. Celková doba ošetření bude 759 sekund s 990 pulzy. . Za tímto účelem výzkumníci navrhli speciální chladicí systém pro naše cívky a úspěšně je použili v naší studii zdravých dobrovolníků (Levkovitz et al., 2007, přijato).