Modulace autonomního nervového systému během laparoskopické prostatektomie

Spojení pneumoperitonea a strmé trendelenburgovy polohy, běžně používané při laparoskopické radikální prostatektomii, vede k významným změnám hemodynamiky. Mnoho studií zjistilo modifikace srdečního výdeje, indexu tepové práce, arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku a tlaku v zaklínění. Kromě toho existují zprávy o těžké bradykardii a srdeční zástavě po pneumoperitoneu ve spojení se strmým trendelenburgem. Alternativně se předpokládá, že tyto hemodynamické změny způsobí vagový hypertonus (indukovaný kombinací těchto dvou faktorů) nebo sympatická hyperaktivita (vyvolaná pneumoperitoneem). Dosud neexistují dostatečné fyziologické důkazy o modifikaci aktivity ANS během strmé trendelenburgovy polohy ve spojení s pneumoperitoneem.

Modulace ANS je studována neinvazivně pomocí variability srdeční frekvence a baroreflexní citlivosti. Intervaly mezi jednotlivými údery jsou vypočítány detekcí komplexu QRS na EKG a lokalizací R-apexu pomocí parabolické interpolace. Maximální arteriální tlak v rámci každého intervalu R-to-R se bere jako systolický arteriální tlak (SAP). Uvnitř každé experimentální podmínky jsou náhodně vybrány sekvence 300 hodnot. Spektrum výkonu se odhaduje podle jednorozměrného parametrického přístupu přizpůsobení řady autoregresnímu modelu. Autoregresní spektrální hustota je faktorizována do složek, z nichž každá je charakterizována centrální frekvencí. Spektrální složka je označena jako LF, pokud je její střední frekvence mezi 0,04 a 0,15 Hz, zatímco je klasifikována jako HF, pokud je její střední frekvence mezi 0,15 a 0,4 Hz. HF výkon řady R-to-R je využíván jako marker vagové modulace zaměřené na srdce, zatímco výkon LF řady SAP je využíván jako marker sympatické modulace zaměřené na cévy. Poměr výkonu LF k výkonu HF hodnocený z řady R-to-R se bere jako indikátor simpatho-vagální rovnováhy zaměřený na srdce. Řízení baroreflexu v nízkých frekvencích se vypočítá jako druhá odmocnina z poměru LF(RR) k LF(SAP). Podobně řízení baroreflexu ve vysokých frekvencích je definováno jako druhá odmocnina poměru HF(RR) k HF(SAP).

Průměr listu zrakového nervu se echograficky hodnotí po úvodu do celkové anestezie a na konci operace.

Vedení celkové anestezie je standardizováno:

• indukce propofolem 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, neuromuskolární blokáda cisatrakuriem 0,2 mg/kg.
• Údržba: Sevofluran 0,6-1,5 MAC (cíl stavové entropie: 40-60); Remifentanil TCI (rozmezí Ce 3-15 ng/ml) (cíl indexu Surgical Pleth: 20-50).
• mechanická ventilace při dechové frekvenci ≥ 14 dechů/min, s dechovým objemem upraveným tak, aby se oxid uhličitý na konci výdechu udržoval na 32-38 mmHg a Pplateu <32 cmH2O.

Velikost vzorku:

k detekci rozdílu v poměru LF/HF 0,8 při SD 1,7, síle 0,80 a chybě typu I 0,05 je zapotřebí 37 pacientů.