Modulazione del sistema nervoso autonomo durante la prostatectomia laparoscopica

L'associazione tra pneumoperitoneo e posizione ripida di trendelenburg, comunemente usata durante la prostatectomia radicale laparoscopica, porta a cambiamenti significativi nell'emodinamica. Molti studi hanno riscontrato modifiche della gittata cardiaca, dell'indice di lavoro sull'ictus, della pressione arteriosa, della pressione venosa centrale e della pressione di cuneo. Inoltre, ci sono segnalazioni di grave bradicardia e arresto cardiaco a seguito di pneumoperitoneo in associazione con trendelenburg ripido. Un ipertono vagale (indotto dalla combinazione di questi due fattori) o un'iprattività simpatica (provocata dal pneumoperitoneo) era stato alternativamente postulato per causare questi cambiamenti emodinamici. Ad oggi non ci sono prove fisiologiche sufficienti di modificazione dell'attività del SNA durante la posizione di trendelenburg ripida in associazione con pneumoperitoneo.

La modulazione del SNA viene studiata in modo non invasivo mediante la variabilità della frequenza cardiaca e la sensibilità baroriflessa. Gli intervalli battito-battito vengono calcolati rilevando il complesso QRS sull'ECG e localizzando l'apice R utilizzando l'interpolazione parabolica. La pressione arteriosa massima all'interno di ciascun intervallo R-R viene presa come pressione arteriosa sistolica (SAP). Sequenze di 300 valori sono selezionate casualmente all'interno di ciascuna condizione sperimentale. Lo spettro di potenza è stimato secondo un approccio parametrico univariato adattando la serie ad un modello autoregressivo. La densità spettrale autoregressiva è scomposta in componenti ciascuna caratterizzata da una frequenza centrale. Una componente spettrale è etichettata come LF se la sua frequenza centrale è compresa tra 0,04 e 0,15 Hz, mentre è classificata come HF se la sua frequenza centrale è compresa tra 0,15 e 0,4 Hz. La potenza HF della serie R-to-R viene utilizzata come marker della modulazione vagale diretta al cuore, mentre la potenza LF della serie SAP viene utilizzata come marker della modulazione simpatica diretta ai vasi. Il rapporto tra la potenza LF e la potenza HF valutata dalla serie R-R viene preso come indicatore dell'equilibrio simpato-vagale diretto al cuore. Il controllo del baroriflesso nelle basse frequenze viene calcolato come radice quadrata del rapporto tra LF(RR) e LF(SAP). Allo stesso modo il controllo del baroriflesso nelle alte frequenze è definito come la radice quadrata del rapporto tra HF(RR) e HF(SAP).

Il diametro del foglietto del nervo ottico viene valutato ecograficamente dopo l'induzione dell'anestesia generale e al termine dell'intervento.

La gestione dell'anestesia generale è standardizzata:

• induzione con propofol 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, blocco neuromuscolare con cisatracurio 0,2 mg/kg.
• Mantenimento: sevoflurano 0,6-1,5 MAC (target entropia di stato: 40-60); Remifentanil TCI (range Ce 3-15 ng/ml) (target indice chirurgico pletismografico: 20-50).
• ventilazione meccanica a frequenza respiratoria ≥14 respiri/min, con volume corrente regolato per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione a 32-38 mmHg e Pplateu <32 cmH2O.

Misura di prova:

per rilevare una differenza nel rapporto LF/HF di 0,8 con una DS di 1,7, una potenza di 0,80 e un errore di tipo I di 0,05, sono necessari 37 pazienti.