Neurologická prognóza pacientů v terapeutické hypotermii po zástavě srdce

Neurologická prognóza pacientů v terapeutické hypotermii po zástavě srdce

Souvislosti: V Dánsku každý rok trpí srdeční zástavou (CA) přibližně 3000 lidí. Po CA bez průtoku krve po dobu delší než pět minut, cerebrální ischemie, volné radikály spolu s dalšími mediátory vytvářejí během reperfuze chemické kaskády, které vedou k poškození mozku a často k závažnému neurologickému poškození.

Terapeutická hypotermie (TH) se stala standardní léčbou pacientů s CA v komatu, což vedlo k novým výzvám v oblasti prognózy, protože jak nízká teplota sama o sobě, tak sedativní a relaxační léky používané k udržení pacienta v kómatu, ovlivňují vyšetření prováděná klinikem.

To vyžaduje přehodnocení stávajících prognostických vyšetření a vymýšlení a implementaci nových.

Probouzí se tak nové povědomí o prognostickém modelu zahrnujícím několik různých modalit včetně SSEP, EEG, biomarkerů a klinických vyšetření.

Cílem této studie je zhodnotit využití EEG, SSEP, čtyř biomarkerů a pěti klinických vyšetření a pozorování. Budeme hodnotit naše pacienty pomocí Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC).

EEG Analýza EEG je dnes kvalitativní analýza založená na posouzení vyškoleného specialisty. Nové metody EEG analýzy jsou založeny na digitálních kvantitativních analýzách, a proto jsou méně citlivé na mezilidské rozdíly a nejistotu subjektivních hodnocení.

EEG reaktivita je pozorovaná změna v EEG spojená se stimulací (fx škodlivou nebo sluchovou) a je slibným prediktorem výsledku u pacienta s CA s anoxickým kómatem (1, 9). V této studii využijeme výkonově-spektrální analýzy při hodnocení EEG reaktivity a prozkoumáme prognostickou hodnotu výkonových analýz ve čtyřech frekvenčních pásmech delta, theta, alfa a beta.

Některé EEG vzory, maligní vzory, jsou prediktory špatného neurologického výsledku:

1. vzor potlačení výbuchu s výboji epileptiformní aktivity. (1).
2. Generalizovaná suprese (17).
3. Izoelektrický EEG obrazec (17).
4. Elektroencefalografický status epilepticus (ESE) na plochém pozadí.

hypotézy:

1. Je možné měřit reaktivitu kvantitativně v EEG pomocí analýz výkonového spektra a lze ji korelovat s výsledkem po 6 měsících pomocí škály CPC rozdělené na dobrý (CPC 1-2) a špatný (CPC 3-5) výsledek.
2. EEG má stejnou prediktivní hodnotu pro dobrý a špatný výsledek ve skupině po 48 hodinách ve srovnání se skupinou po 24 hodinách pomocí dichotomizované škály CPC po 6 měsících.

SSEP: Somatosensory Evoked Potentials je vyšetření, kdy je stimulován střední nerv a je hodnocena kortikální odpověď (N20). Oboustranná absence složky N20 v SSEP je, až na jednu výjimku, vždy spojena se špatným výsledkem, CPC 4-5 (1, 2, 7). SSEP si zachovává vysokou prediktivní hodnotu pro špatný výsledek během hypotermie (7, 15) a je popsán pouze jeden případ, kdy pacient znovu získal odpověď N20 po počáteční bilaterálně chybějící odpovědi měřené po 24 hodinách hypotermie (106).

SSEP je náročnější vyšetření než EEG, pokud jde o medikaci a metabolickou nerovnováhu, a proto je prognosticky spolehlivější, když odpověď chybí (1).

Hypotéza: Prediktivní hodnota bilaterální absence odpovědi SEP pro smrt nebo trvalý vegetativní stav (CPC4-5) je 100 % za 24, 48 a 72 hodin v obou skupinách (24h a 48h hypotermie).

Neurologické vyšetření: Mozkový kmen je odolnější vůči hypoxii než mozková kůra, a proto je absence reflexů mozkového kmene dobrým prediktorem špatného výsledku u pacientů v komatu. Několik studií ukázalo, že přítomnost myoklonií nebo záchvatů a absence rohovkových, světelných a okulocefalických reflexů spolu s absencí motorické odpovědi na škodlivou stimulaci je silně spojena s těžkými neurologickými deficity, trvalým vegetativním stavem nebo smrtí po CA (1, 12, 15). Naším cílem je ověřit použití těchto neurologických vyšetření při prodloužené hypotermii 48 hodin a prozkoumat rozdíl v incidenci v obou skupinách.

Hypotéza: Ve skupině po 24 hodinách je vyšší výskyt nepřítomných reflexů mozkového kmene ve srovnání se skupinou po 48 hodinách hodnocených po 72 hodinách.

Biochemické markery:

Bylo prokázáno, že specifické biochemické markery mají lepší prediktivní hodnotu než mnoho klinických vyšetření v predikci špatného výsledku u pacientů, kteří zůstávají po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) v bezvědomí. Zejména neuron-specifická enoláza (NSE) a S-100B byly použity v prognóze pacientů s CA v komatu (3, 4, 8, 74, 14). Byly navrženy mezní hodnoty s prediktivní hodnotou pro špatný výsledek 100 %, ale vzhledem k malému počtu pacientů ve většině studií a neschopnosti shodnout se na tom, který biochemický marker je nejlepší, byly nové studie včetně NSE a S-100B s testováním nových biochemických markerů. V této studii chceme porovnat dva nové biochemické markery Copeptin a NT-proBNP s NSE a S-100B.

Kopeptin se uvolňuje v reakci na stres a je citlivým a stabilním náhradním markerem pro uvolňování arginin vasopresinu. Měření hladin kopeptinu se ukázalo jako slibné jako prognostický marker u pacientů s CA a terapeutickou hypotermií (16).

Natriuretický peptid typu B (BNP) je srdeční neurohormon syntetizovaný v komorovém myokardu a secernovaný jako odpověď na expanzi komor a tlakové přetížení (11). Bylo prokázáno, že hladina BNP při příjezdu na pohotovost je významně vyšší u pacientů, kteří zemřou na postresuscitační syndrom, což je stav, kdy dochází k reperfuzi ischemické tkáně a cytokiny a endotoxiny se šíří do celého organismu, což vede k poklesu srdečního výdeje. a průtok krve mozkem. Schopnost BNP predikovat stupeň poresuscitačního syndromu z něj proto činí slibný neurologický biochemický marker (5).

NSE se uvolňuje v důsledku poškození neuronů a narušení integrity hematoencefalické bariéry lze detekovat uvolněním NSE do mozkomíšního moku (CSF) a případně do krve. Po cévní mozkové příhodě, poranění mozku a CA bylo hlášeno zvýšení hladin CSF a sérového NSE (80). Při použití s ​​GCS a SEP bylo prokázáno, že NSE zvyšuje prediktivní hodnotu neurologického výsledku (8).

Protein S100 beta (S100B) je exprimován hlavně v lidských astrogliálních buňkách a je zástupným markerem poškození neuronů (13). S-100B rychle po CA stoupá na svou maximální koncentraci, takže neustálé zvyšování hladiny S100B v séru odráží jeho kontinuální uvolňování z poškozené tkáně a předpovídá špatný výsledek (13). S-100B slouží jako prognostický prediktor do 24 hodin po CA, a tedy v časnějším stadiu než jiné faktory, jako je NSE (4).

Naším cílem je prozkoumat nové prognostické markery Copeptin a NT-proBNP ve srovnání s NSE a S-100B u pacientů léčených terapeutickou hypotermií po CA.

hypotézy:

1. 48 hodin terapeutické hypotermie snižuje celkové uvolňování NSE a S-100B ve srovnání s 24 hodinami měřenými jako plocha pod křivkou od 24 do 72 hodin.
2. Celkové uvolňování NT-proBNP a Copeptinu měřené jako plocha pod křivkou (AUC) významně koreluje s neurologickým výsledkem (dichotomizované skóre CPC) po 6 měsících.
3. Najít hraniční hodnotu pro kopeptin a NT-proBNP ze vzorků odebraných při příjezdu do nemocnice, která může předpovídat dobrý (CPC1-2) nebo špatný (CPC 3-5) výsledek s mírou falešně pozitivních 0 %.

Materiál a metody: EEG a SEP se provádí u pacientů v 1: 12-24h po dosažení cílové teploty (T0, 33 stupňů Celsia), 2:36-48h a 3: 72-96h po T0 pouze u komatózních pacientů. Během EEG záznamu jsou označeny tři sekvence po 30 sekundách se škodlivou stimulací a budou použity později v kvantitativní výkonově-spektrální analýze k posouzení reaktivity. Všechna EEG jsou posouzena neurofyziologem co nejdříve po záznamu, aby se zjistilo, zda je přítomna ESE, a pokud ano, bude o tom okamžitě informován ošetřující lékař. Konečná interpretace EEG bude provedena naslepo v pozdější fázi.

Při analýze EEG budeme katalogizovat benigní a maligní obrazce částečně pomocí Rossettisovy (9) jednoduché a operační metody a posouzení následujících parametrů: Reaktivita na škodlivou stimulaci, kontinuální aktivita pozadí a ESE.

Po 6 měsících budou naši pacienti zařazeni do kategorií Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category (CPC), ve kterých 1 = dobré zotavení, 2 = středně těžké postižení, 3 = těžké postižení se závislostí na každodenních aktivitách, 4 = vegetativní stav a 5 = smrt.

SEP: Kortikální N20 odpovědi SEP středního nervu jsou zaznamenávány standardními postupy během hypotermie. SEP se provádí maximálně 3krát u každého pacienta, jak je popsáno výše. Záznamy jsou hodnoceny neurofyziologem a dokumentovány jako „nepřítomné“ (bilaterálně nepřítomné kortikální odpovědi N20 po stimulaci levého a pravého středního nervu, za přítomnosti cervikálního potenciálu), „přítomné“ (kortikální reakce N20 přítomná min. 1 strana), nebo ''neurčitelné'' (technicky nedostatečná nahrávka). Neurčitelné výsledky SEP se považují za přítomné

Vybraná vyšetření a analýzy, kromě výkonově-spektrální analýzy, jsou dobře známá standardní vyšetření a jsou běžně prováděna v nemocnicích po celém světě. EEG a SEP provádí student medicíny Kristoffer Nøhr a lékař Christophe Duez. Interpretaci provádí neurofyziolog a Christophe Duez se bude stále více účastnit.

Biochemické markery: NT-proBNP, NSE, S-100B a Copeptin se všechny odebírají při příjmu do nemocnice, 24 hodin, 48 hodin a 72 hodin. NT-proBNP se dále odebírá za 96 hodin.

Zaslepení: EEG je pro ošetřujícího lékaře zaslepeno, pokud není přítomna ESE. Všechny primární SEP jsou zaslepeny ošetřujícím lékařem. Pokud je SEP proveden v 72h, je odslepen. Všechny biochemické markery jsou zaslepeny.

Statistická analýza: Studie QEEG je studií nové metody v kontextu CA a data proto nejsou k dispozici pro statistickou analýzu. Pokud není žádný rozdíl ve výsledku mezi 24h a 48h skupinou, shromáždíme naše data a pokud ne, analyzujeme každou skupinu zvlášť.

Cílem studie na klinických neurologických vyšetřeních, klasických EEG a biochemických vzorcích bude generovat nové hypotézy, protože naše hodnocení síly není dostatečně silné, když hodnotíme každé vyšetření jedno po druhém. Stále se však domníváme, že vyšetření jsou vysoce relevantní při zkoumání aditivního účinku multimodálního vyšetření a jen málo studií zkoumalo tak důležitý soubor vyšetření v rámci stejné studie. Kromě toho nemáme žádné údaje tohoto druhu o pacientech léčených prodlouženou hypotermií 48 hodin, protože to nikdy nebylo provedeno v randomizované studii.

Do studie bude možné zařadit 100 pacientů za 2 roky na základě toku pacientů Fakultní nemocnice Aarhus a věříme, že 50 pacientů v obou skupinách bude stačit pro základní validaci dobře zavedených vyšetření i nových a tvoří základ pro generování nových hypotéz.

Prognostické studie tohoto druhu nebyly dosud v Dánsku prováděny a v této skupině pacientů vidíme jedinečnou příležitost vytvořit základ pro nové studie v oblasti neuroprognostiky v urgentní medicíně a intenzivní péči.

Tento protokol je napsán s biostatistickou pomocí.

Perspektiva: Cílem této studie je přispět k pochopení toho, jak delší doba terapeutické hypotermie ovlivňuje některá vyšetření používaná v neurologické prognostice po CA.

V budoucnu očekáváme, že EEG, klinické vyšetření SEP a biochemické markery se stanou integrovanější součástí rychlejší a přesnější neurologické prognostiky, která povede lékaře při rozhodování o přerušení intenzivní terapie. To bude přínosné na mnoha úrovních, protože finanční důsledky péče o pacienty ve vegetativním stavu nebo s prodlouženým narušeným vědomím jsou značné, rodinní příslušníci touží vědět, jaký funkční výsledek mohou očekávat od svých blízkých a možná nejdůležitější; samotní pacienti mohou být ušetřeni utrpení a neplodného pokračování terapie.