Proveditelnost a účinnost intervalové chůze u pacientů s kolorektálním karcinomem

ÚVOD Více než 30 000 jedinci dnes v Dánsku žijí s diagnózou kolorektálního karcinomu (CRC). Vzhledem k výraznému pokroku v chirurgické a lékařské léčbě a také novým screeningovým programům se očekává, že toto číslo v příštích letech poroste. Četné studie prokázaly, že fyzická aktivita je nepřímo spojena s rizikem kolorektálního karcinomu. Metaanalýza 52 studií zjistila, že pravidelná účast na fyzické aktivitě snížila riziko onemocnění o 24 % (HR: 0,76, 95% interval spolehlivosti [95%CI]: 0,72 - 0,81). Nedávné důkazy dále ukazují, že fyzická aktivita po diagnóze CRC je silným nezávislým prediktorem pro celkové přežití, přežití specifické pro CRC a přežití po relapsu onemocnění. Pacienti s CRC, kteří dodržují současné doporučení alespoň 150 minut středně intenzivní fyzické aktivity týdně, mají odhadem o 10–40 % nižší specifické riziko CRC ao 20–50 % nižší celkové riziko úmrtnosti ve srovnání se sedavými protějšky. Příčinné mechanismy odpovědné za tento ochranný účinek nejsou plně objasněny, ale několik studií ukázalo, že metabolické zdravotní faktory, tj. nadváha/adipozita, systémové hladiny glukózy, inzulínu, inzulínu podobného růstového faktoru (IGF)-1, leptinu, adiponektinu a zánětlivé cytokiny (TNF-α, CRP) jsou spojeny s prognózou CRC. Tyto faktory jsou za normálních okolností modifikovatelné fyzickou aktivitou a cvičením, což může představovat pravděpodobný způsob účinku, jehož prostřednictvím může cvičení snížit riziko progrese onemocnění a také rozvoj a/nebo progresi kardiometabolických komorbidních poruch.

SOUVISLOSTI Během posledního desetiletí více než 70 studií zkoumalo schopnost fyzického cvičení zlepšit fyziologické (kondice, svalová síla, složení těla) a psychosociální (únava, deprese, emocionální pohoda) výsledky u pacientů s rakovinou během a po léčbě. - neoplastická terapie, a přestože CRC patří mezi nejrozšířenější malignity, bylo u této skupiny pacientů provedeno několik zátěžových studií. Důvodem tohoto pozoruhodně nízkého počtu studií ve srovnání s jinými běžnými rakovinami, zejména rakovinou prsu a prostaty, může být řada jevů specifických pro onemocnění a léčbu, např. vysoká prevalence komorbidit, stomií, pozdních následků chirurgických nebo adjuvantních terapií atd., což může zkomplikovat účast na tradičních nemocničních cvičebních programech, které se často skládají z kondičního a silového tréninku. Nedávná metaanalýza zahrnovala pouze 3 randomizované studie zkoumající cvičení u pacientů s CRC a zjistily pozitivní účinky cvičení oproti kontrole na kardiovaskulární zdatnost; standardizovaný průměrný rozdíl: 0,59 [95%CI 0,25-0,93], P<0,01. Nedávná pilotní studie dále ukázala, že domácí cvičení zlepšilo několik metabolických faktorů včetně snížení tělesné hmotnosti, hladiny inzulínu v plazmě a zlepšilo citlivost na inzulín. Tyto údaje tedy naznačují, že pacienti s CRC mohou zlepšit kardio-metabolický zdravotní profil fyzickým cvičením; současný soubor výzkumů však zahrnuje celkem méně než 200 pacientů; prozkoumal různé způsoby cvičení a použil nekonzistentní a/nebo nepřímé metody hodnocení. Za tímto účelem stále existuje potřeba vysoce kvalitních důkazů popisujících účinné cvičební intervence u pacientů s CRC, zejména intervence zaměřené na úspěšnou implementaci v klinické praxi v případě pozitivních výsledků.

Intervalový trénink, charakterizovaný vzájemně se měnícími cykly cvičení s vysokou a nízkou intenzitou, byl dlouho uznáván jako nejúčinnější cvičební modalita pro zlepšení kardiopulmonální zdatnosti a může navíc vyvolat stejné nebo větší metabolické účinky než nepřetržité cvičení po delší dobu. Při provádění vysoce intenzivního intervalového cvičení v klinických podmínkách však existují značné problémy. Tento typ cvičení je často nutné provádět na ergometrových kolech nebo běžeckých trenažérech a organizovat jej jako trénink v nemocnici pod dohledem, aby bylo zajištěno řádné monitorování a zpětná vazba účastníkům pro optimální intenzitu cvičení a progresi, což omezuje potenciál šíření po zkušební období.

Centrum pro výzkum fyzické aktivity (CFAS) provedlo řadu pokusů, které ukazují, že intervalový trénink lze provádět jako volnou intervalovou chůzi, která se skládá z opakování cyklů 3 minut rychlé chůze následovaných 3 minutami pomalé chůze s významnými pozitivními účinky na kardio - metabolický zdravotní profil. Naše studie ukazují, že 16 týdnů intervalové chůze zlepšilo VO2peak (+4 ml /kg/min), snížilo tělesnou hmotnost (-4 kg) a tukovou hmotu (-3 kg) u pacientů s diabetem 2. typu. Intervalová chůze navíc zlepšila profil plazmatických lipidů, metabolismus glukózy a citlivost na inzulín, na rozdíl od kontinuální chůze, která odpovídala objemu tréninku a výdeji energie. Paralelně s těmito intervenčními studiemi byla vyvinuta aplikace pro chytré telefony s názvem InterWalk (www.InterWalk.dk), která může poskytnout tento tréninkový program opakujících se cyklů: 3 minuty rychlé chůze následované 3 minutami pomalé chůze. Cvičební program je založen na individualizované testovací funkci s živou zpětnou vazbou, která zajišťuje správnou intenzitu cvičení (rychlost chůze) a může současně ukládat testovací a tréninková data (doba cvičení, rychlost chůze, vzdálenost atd.) na externí server pro výzkumné účely. Předběžné údaje ukazují, že tříměsíční domácí intervalová procházka pomocí aplikace InterWalk může zlepšit kondici o ~10 %. Naše předběžná data tedy ukazují, že InterWalk může poskytnout nekontrolovaný, přesto individualizovaný, strukturovaný a objektivně monitorovaný cvičební program, který může účinně zlepšit kardio-metabolické zdraví a může být lépe použitelný a proveditelný ve srovnání s tradičními nemocničními programy ve stigmatizovaných skupiny pacientů s velkými komorbidními komplikacemi.

Výzkumníci proto navrhují, že tato intervence může mít velký potenciál podpory zdraví u pacientů s CRC; předchozí práce však zjistily značné překážky a komplikace spojené s úspěšnou účastí na cvičebních programech pro tuto skupinu pacientů. Vyšetřovatelé tedy hodlají prozkoumat, zda je intervalová chůze, poskytovaná aplikací InterWalk, bezpečná a proveditelná, a dále mají v úmyslu prozkoumat, zda může intervence způsobit podobné pozitivní účinky, jaké výzkumníci dříve viděli u jiných klinických populací.

ÚČEL A HYPOTÉZY Na základě slibných výsledků studií u diabetu 2. typu je primárním účelem této studie prozkoumat intervalovou chůzi prostřednictvím aplikace InterWalk jako zdraví podporující pohybovou intervenci u pacientů s CRC. Konkrétně je cílem této pilotní studie určit bezpečnost, proveditelnost, dodržování a soulad s InterWalk; stejně jako hodnocení účinků na kardio-metabolický zdravotní profil ve srovnání s kontrolní skupinou na pořadníku.

VÝZKUMNÝ PLÁN Toto je prospektivní randomizovaná kontrolovaná pilotní studie u 40 pacientů s CRC. Studie je výsledkem spolupráce mezi Centrem pro výzkum fyzické aktivity, Rigshospitalet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Kodaňskou univerzitou, Onkologickou klinikou, Rigshospitalet, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital, Gastroenheden Hvidovre Hospital a Patientforeningen pro Tarmkræft.

Nábor a randomizace Pacienti s CRC se budou rekrutovat z onkologické kliniky Rigshospitalet a gastrointestinálního chirurgického oddělení nemocnice Hvidovre. Pacientky, které podstoupily adjuvantní chemoterapii, budou o studii informovány při závěrečné návštěvě na onkologické klinice. Pacienti v aktivním sledování budou o studii informováni při první klinické návštěvě, alespoň jeden měsíc po operaci. Odpovědní lékaři a sestry na klinickém oddělení předloží pacientům písemné informace o studii a shromáždí kontaktní informace pro zainteresované účastníky na koordinátora studie, který jim poskytne další informace o studii. Před zahájením jakýchkoli testovacích postupů souvisejících se studií pacienti podepíší informovaný souhlas a podstoupí lékařský screening včetně předchozí a současné medikace, fyzikální vyšetření včetně klidového EKG lékařem studie, aby se zjistilo, zda může být pacient zařazen do studie a následně naplánován na základní hodnocení.

Po základním hodnocení budou pacienti zařazeni do jednoho ze dvou experimentálních ramen I) InterWalk nebo II) kontroly na pořadníku. Aby bylo možné zohlednit potenciální zkreslení, budou pacienti stratifikováni podle předchozí léčby (adjuvantní chemoterapie/bez adjuvantní chemoterapie), což může mít významný dopad na výsledky studie. Sekvence náhodného přidělení léčebných přiřazení pro každou stratifikační skupinu bude vytvořena biostatistikem pokusu a skryta před personálem studie. Koordinátor studie informuje pacienta o přidělení léčby a pacient zůstane v této skupině po celou dobu studie.

Výsledky a postupy studia

Testovací postupy zahrnují řadu hodnocení, která budou provedena třikrát během studie; na začátku, týden 12 a týden 24:

1. Složení těla pomocí DXA skenu
2. Vzorek krve nalačno pro analýzy biochemie plazmy (cholesterol, triglyceridy, zánětlivé markery, HbA1C)
3. Orální test glukózové tolerance (OGTT) s opakovaným měřením plazmatické glukózy, inzulínu a c-peptidu
4. Dotazníky kvality života související se zdravím
5. Kognitivní funkce
6. Kardiopulmonální zátěžový test (VO2peak)

Statistické úvahy Primární analýza porovná rozdíl ve změnách ve výsledcích studie od 0 do 12 týdnů mezi dvěma léčebnými rameny InterWalk vs. Pro primární výsledek, VO2peak, za předpokladu standardní odchylky 2 ml/kg/min, poskytne 16 pacientů v každé skupině 80% schopnost detekovat rozdíl mezi skupinami +2 ml/kg/min. Aby se zohlednila potenciální míra opotřebení až 20 %, bude do každé skupiny zahrnuto 20 pacientů.

Primární analýza se provádí jako model náhodného efektu s použitím výsledků studie jako závislých proměnných, kovariát „skupina“, „čas“ a jejich interakce jako fixních efektů a náhodného efektu „pacienta“.

Vynechání a chybějící pozorování Pacientům, kteří si přejí opustit studii během období intervence, bude nabídnuto, aby zůstali ve studii s ohledem na hodnocení testů. Všechny analýzy jsou prováděny jako „intention-to-treat“ analýzy, takže všichni pacienti zůstanou v původně přidělených léčebných ramenech bez ohledu na dodržování intervence. Potenciální výpadky a chybějící pozorování jsou řešeny principem „chybějící náhodně“.

Etická hlediska Tato studie, jak je popsána, bude zahrnovat omezená rizika, nepříznivé účinky a nepohodlí pro subjekty. Při všech posudcích bude přítomen lékař v případě nepohodlí nebo jiných zdravotních problémů. Pokud by pacienti hlásili nepohodlí nebo nežádoucí reakce během intervalové chůze, koordinátor studie ve spolupráci s odpovědnými klinickými lékaři určí, zda je třeba programy upravit nebo ukončit.