Účinek MitraClip na akutní a chronickou reverzní srdeční remodelaci hodnocený pomocí CMR: Studie MITRA-REVERSE (MITRA-REV)

Perkutánní sanace mitrální chlopně rozšiřuje možnosti léčby pacientů trpících symptomatickou mitrální regurgitací (MR). Celkovým cílem výkonu je snížení stupně MR, což může vést ke zlepšení: 1) hemodynamiky, zvýšení systémového tepového objemu a snížení tlaku v levé síni (LA); 2) objemy levé komory (LV) a LA (reverzní remodelace); a 3) účinnost v mechanice LV (snížené napětí stěny a zlepšená kinetika tekutin v LV). Systém MitraClip je jedinou perkutánní terapií dostupnou pro pacienty s vysokým chirurgickým rizikem s významnou MR (obrázek 1). Data z dvourozměrné echokardiografie (2-D) ze studie Endovascular valve edge-to-edge (studie EVEREST) ​​prokázala reverzní modelování objemů LA a LV u pacientů s primární MR po implantaci MitraClipu. V samostatné studii prokázali pacienti se sekundární MR, kteří nereagovali na srdeční resynchronizační terapii (CRT), zlepšení objemu LA a LK po implantaci MitraClipu [3]. Dvě menší studie také prokázaly proveditelnost použití CMR k prokázání zlepšení objemů LA a LV po aplikaci MitraClip.

Okamžité postprocedurální snížení MR nebo naopak stupně reziduální MR se ukázalo jako prediktivní faktor dlouhodobého zlepšení reverzní remodelace MR, LK a LA a přežití. Současné hodnocení redukce MR po MitraClipu se opírá o kombinaci nepřímých hemodynamických parametrů, jako je tlak LA a parametry 2-D Echo, které jsou v nejlepším případě semikvantitativní. Proto je velmi zapotřebí rychlá a přesná kvantitativní metoda k posouzení stupně reziduální MR, která by doplňovala další invazivní a nepřímé/kvalitativní echo parametry. To nejen zlepší spolehlivost a reprodukovatelnost hodnocení reziduální MR po Mitraclipu, ale také poskytne objektivní index pro definování úspěšných procedurálních výsledků. Ten může potenciálně pomoci při rozhodování o umístění dalších klipů k dalšímu snížení MR. Z kvantitativních barevných dopplerovských parametrů používaných k měření stupně MR je pravděpodobně nejoptimálnějším indexem regurgitační objem/frakce (RV/RF). Ukázalo se, že Mitra-clip zkresluje data z metody průtokové konvergence (PISA), což má za následek komplikovaná a nespolehlivá hodnocení MR. Podobně i vena contracta (VC) je zkreslena Mitra-Clipem, což může vést k nespolehlivému a nereprodukovatelnému měření MR. Již dříve bylo prokázáno, že dopplerovská transtorakální echokardiografie (TTE) v reálném čase volume color flow Doppler (RT-VCFD) je užitečná pro kvantifikaci RV/RF a je srovnatelná s CMR. Vzhledem k tomu, že 3-D transezofageální echokardiografie se běžně používá pro hodnocení Mitra-Clip, lze stejný princip aplikovat na RT-VCFD TEE. Předběžné zkušenosti s tímto přístupem byly slibné.

Útlum remodelace LK/LA, definovaný jako redukce end-systolického objemu LK a objemu LA, je důležitým cílem redukce MR po umístění Mitra-clipu. Post Mitra-Clip TTE je omezena akustickými okny u nejméně jedné třetiny pacientů, což znemožňuje 3D TTE měření objemů LV/LA. Contrast Echo může zmírnit nevýhody TTE, ale 2-D objemy jsou ve srovnání s CMR podhodnoceny. Vliv snížení MR pomocí Mitra-clip na remodelaci LK/LA je tedy nejlépe určen pomocí CMR. Kromě toho bude CMR poskytovat nezávislý referenční standard pro validaci RV/RF měřených pomocí RT-VCFD TEE před a po umístění klipu Mitra.

Srdeční morfologie a funkce byly primárně hodnoceny echokardiografií u pacientů podstupujících perkutánní opravu mitrální chlopně, která má známá omezení s ohledem na kvalitu obrazu a reprodukovatelnost. Transezofageální echokardiogram (TEE) je standardní technikou pro hodnocení MR a intraprocedurálního vedení; nicméně kvantifikace TEE MR a efektivní plochy ústí po umístění MitraClip může být u modelu chlopně s dvojitým otvorem náročná a nebyla dobře ověřena. I když bylo prokázáno zmenšení velikosti komory po umístění MitraClipu, předchozí analýza byla omezena nepřesným hodnocením závažnosti regurgitace, což vedlo k úspěšné remodelaci a klinickému zlepšení. Alternativně je CMR ověřenou neinvazivní technikou, kterou lze využít k hodnocení struktury, funkce a fibrózy myokardu srdce a chlopně bez jakýchkoli geometrických předpokladů nebo škodlivého záření.

CMR umožňuje neinvazivní hodnocení anatomie srdce, včetně velkých tepen a žil a srdečních komor. Poskytuje vynikající hodnocení levé komory (LV) i pravé komory (RV), včetně velikosti, tloušťky komory, pohybu stěny, objemů a ejekční frakce (EF), bez nutnosti geometrických předpokladů. Mnozí považují CMR za zlatý standard pro kvantifikaci komorových objemů a EF. Kromě toho může CMR lépe definovat chlopenní onemocnění díky své schopnosti přesně kvantifikovat regurgitační objemy a frakce bez omezení akustickými okny nebo vysoce excentrickými/mnohonásobnými tryskami. Proveditelnost a bezpečnost CMR po umístění MitraClipu byla prokázána již dříve [5]. Aby bylo možné získat souběžné srovnání CMR s echokardiografií, bude bezprostředně před nebo po skenování CMR provedeno komplexní 2D/3D echo pomocí Dopplera. Echokardiografický protokol bude podrobně popsán v příručce Echo Imaging Manual.

Kromě toho bude SUBSTUDY (MITRA-REVERZNÍ FIBRÓZA) zkoumat novější techniky CMR, jako je mapování T1 a kvantifikace extracelulární objemové frakce, nyní může neinvazivně kvantifikovat rozsah difuzní expanze extracelulární matrix jako náhrada za intersticiální fibrózu a jsou podporovány histologické ověření. Vzájemné působení mezi difuzní intersticiální fibrózou, snížením objemového přetížení (prostřednictvím snížení mitrální regurgitace) a následnou reverzní remodelací LK není dobře pochopeno. Je možné, že zvyšující se zátěž difúzní intersticiální fibrózou na začátku může zabránit, ztlumit nebo oddálit reverzní remodelaci, ke které dochází po snížení objemového přetížení. Alternativně může snížení objemového přetížení a reverzní remodelace LK vést k následnému snížení difuzní intersticiální fibrózy. Podstudie s podáváním kontrastní látky gadolinia se pokusí tyto otázky vyřešit. Pacienti s MR bez kontraindikací gadolinia budou zařazeni do dílčí studie, která zahrnuje pre- a postgadolinium kontrastní zobrazení za účelem kvantifikace náhrady myokardu LK a intersticiální fibrózy a také fibrózy papilárních svalů. Nedávno bylo u kohorty 48 pacientů s chronickou MR podstupujících chirurgickou opravu mitrální chlopně prokázáno, že přítomnost fibrózy myokardu LK hodnocená pomocí CMR s opožděným zesílením byla nezávislým prediktorem zvýšených nepříznivých klinických výsledků. Podobně je v této dílčí studii zamýšleno prozkoumat korelaci mezi přítomností a rozsahem náhrady myokardu a intersticiální fibrózou a klinickou odpovědí, jak byla hodnocena třídou New York Heart Association (NYHA) a dotazníkem pro kardiomyopatii Kansas City, po postupu MitraClip . Kromě toho může být v dílčí studii gadolinium využita nová technika pro kvantifikaci náhradní fibrózy v papilárních svalech, která by mohla poskytnout další informace, protože papilární svaly levé komory jsou klíčovými složkami aparátu mitrální chlopně. Papilární svaly spojují stěnu LK s mitrálními cípy a prstencem a regulují umístění mitrálních cípů. Geometrie a funkce papilárních svalů tedy přispívají k funkci mitrální chlopně a přesné hodnocení je klíčem k pochopení patofyziologie onemocnění mitrální chlopně. Toto hodnocení papilárních svalů se bude opírat o nový postup, který je založen na použití nové zobrazovací techniky zpožděného zesílení tmavé krve.