Effekt af MitraClip på akut og kronisk omvendt hjerteombygning vurderet af CMR: MITRA-REVERSE-undersøgelsen (MITRA-REV)

Perkutan mitralklapreparation udvider behandlingsmulighederne for patienter, der lider af symptomatisk mitral regurgitation (MR). Det overordnede formål med proceduren er at reducere graden af ​​MR, hvilket kan føre til forbedring af: 1) hæmodynamikken, en stigning i systemisk slagvolumen og et fald i venstre forkammer (LA) tryk; 2) venstre ventrikulære (LV) og LA volumener (omvendt remodellering); og 3) effektivitet i LV-mekanik (nedsat vægspænding og forbedret væskekinetik i LV). MitraClip-systemet er den eneste perkutane behandling, der er tilgængelig til patienter med høj kirurgisk risiko med signifikant MR (Figur 1). Todimensionel ekkokardiografi (2-D) data fra endovaskulær ventil kant-til-kant undersøgelse (EVEREST forsøg) viste omvendt modellering af LA og LV volumener hos patienter med primær MR efter MitraClip implantation. I en separat undersøgelse viste patienter med sekundær MR, som ikke reagerede på kardial resynkroniseringsterapi (CRT), forbedring i LA- og LV-volumener efter MitraClip-implantation [3]. To mindre undersøgelser har også vist muligheden for at bruge CMR til at vise forbedringer i LA- og LV-volumener efter MitraClip.

Umiddelbar post-procedurel reduktion i MR eller omvendt graden af ​​resterende MR har vist sig at være en forudsigende faktor for langsigtet forbedring af MR, LV og LA omvendt remodeling og overlevelse. Nuværende vurdering af MR-reduktion efter MitraClip er afhængig af en kombination af indirekte hæmodynamiske parametre, såsom LA-tryk og 2-D Echo-parametre, som i bedste fald er semikvantitative. Derfor er en hurtig og nøjagtig kvantitativ metode til at vurdere graden af ​​resterende MR af stort behov for at komplementere andre invasive og indirekte/kvalitative ekkoparametre. Dette vil ikke kun forbedre pålideligheden og reproducerbarheden af ​​resterende MR-vurdering efter Mitraclip, men vil også give et objektivt indeks til at definere vellykkede proceduremæssige resultater. Sidstnævnte kan potentielt hjælpe med at træffe beslutninger om placering af yderligere klip for yderligere at reducere MR. Af de kvantitative farve Doppler-parametre, der bruges til at måle graden af ​​MR, er regurgitant volumen/fraktion (RV/RF) sandsynligvis det mest optimale indeks. Mitra-klippet har vist sig at forvrænge data fra flowkonvergensmetoden (PISA), hvilket resulterer i komplicerede og upålidelige vurderinger af MR. Tilsvarende er vena contracta (VC) også forvrænget af Mitra-Clip, hvilket kan føre til upålidelige og ureproducerbare målinger af MR. Det er tidligere blevet vist, at real-time volume color flow Doppler (RT-VCFD) trans-thorax ekkokardiografi (TTE) er nyttig til at kvantificere RV/RF og sammenlignelig med CMR. Da 3-D transøsofageal ekkokardiografi almindeligvis anvendes til Mitra-Clip-vurdering, kan det samme princip anvendes på RT-VCFD TEE. De foreløbige erfaringer med denne tilgang har vist lovende.

Dæmpningen af ​​LV/LA-ombygning, defineret som reduktionen i LV-endsystolisk volumen og LA-volumen, er et vigtigt mål for MR-reduktion efter Mitra-clip-placering. Post Mitra-Clip TTE er begrænset af akustiske vinduer hos mindst en tredjedel af patienterne, hvilket gør 3-D TTE-målinger af LV/LA-volumener umulige. Contrast Echo kan afbøde ulemperne ved TTE, men 2-D volumener er undervurderet sammenlignet med CMR. Derfor bestemmes virkningen af ​​MR-reduktion af Mitra-clip på LV/LA-ombygning bedst af CMR. Ydermere vil CMR levere en uafhængig referencestandard til at validere RV/RF målt ved RT-VCFD TEE pre- og post-Mitra-clip placering.

Hjertemorfologi og -funktion er primært blevet vurderet ved ekkokardiografi hos patienter, der gennemgår perkutan mitralklapreparation, hvilket har kendte begrænsninger med hensyn til billedkvalitet og reproducerbarhed. Transesophageal ekkokardiogram (TEE) er en standardteknik til vurdering af MR og intra-procedureel vejledning; TEE-kvantificering af MR og effektivt åbningsområde efter MitraClip-placering kan dog være udfordrende i en dobbeltåbningsventilmodel og er ikke blevet godt valideret. Mens reduktion i kammerstørrelse efter MitraClip-placering er blevet påvist, er forudgående analyse blevet begrænset af upræcis vurdering af opstøds sværhedsgrad, hvilket resulterer i vellykket ombygning og klinisk forbedring. Alternativt er CMR en valideret ikke-invasiv teknik, der kan bruges til at evaluere hjerte- og klapstruktur, funktion og myokardiefibrose uden nogen geometriske antagelser eller skadelig stråling.

CMR muliggør ikke-invasiv evaluering af hjertets anatomi, herunder store arterier og vener, og hjertekamre. Det giver fremragende evaluering af både venstre ventrikel (LV) og højre ventrikel (RV), inklusive ventrikulær størrelse, tykkelse, vægbevægelse, volumener og ejektionsfraktion (EF), uden behov for geometriske antagelser. Mange anser CMR for at være guldstandarden til at kvantificere ventrikulære volumener og EF. Derudover kan CMR bedre definere klapsygdom på grund af dens evne til præcist at kvantificere opstødsvolumener og -fraktioner uden begrænsning fra akustiske vinduer eller meget excentriske/flere stråler. Gennemførlighed og sikkerhed af CMR efter MitraClip-placering er tidligere blevet vist [5]. For at opnå en samtidig sammenligning af CMR med ekkokardiografi, udføres et omfattende 2D/3D ekko med Doppler umiddelbart før eller efter CMR-scanningen. Ekkokardiografiprotokollen vil blive beskrevet detaljeret i Echo Imaging Manual.

Derudover vil et SUBSTUDY (MITRA-REVERSE FIBROSIS) udforske nyere CMR-teknikker, såsom T1-kortlægning og kvantificering af ekstracellulær volumenfraktion, kan nu ikke-invasivt kvantificere omfanget af diffus ekstracellulær matrixudvidelse som et surrogat for interstitiel fibrose, og understøttes af histologisk validering. Samspillet mellem diffus interstitiel fibrose, reduktion af volumen overbelastning (via fald i mitral regurgitation) og efterfølgende LV omvendt remodellering er ikke godt forstået. Det er muligt, at stigende byrde af diffus interstitiel fibrose ved baseline kan forhindre, sløve eller forsinke den omvendte ombygning, der opstår efter reduktion af volumenoverbelastning. Alternativt kan volumenoverbelastningsreduktion og omvendt LV-ombygning føre til efterfølgende reduktion i diffus interstitiel fibrose. Et delstudie med gadoliniumkontrastadministration vil forsøge at løse disse spørgsmål. MR-patienter uden kontraindikationer for gadolinium vil blive optaget i delstudiet, der omfatter præ- og post-gadolinium kontrastbilleddannelse for at kvantificere LV-myokardieudskiftning og interstitiel fibrose samt papillær muskelfibrose. For nylig er det i en kohorte på 48 patienter med kronisk MR, der gennemgår kirurgisk mitralklapreparation, blevet påvist, at tilstedeværelsen af ​​LV myokardiefibrose vurderet med forsinket-forstærket CMR var en uafhængig forudsigelse for øgede uønskede kliniske resultater. Tilsvarende er det i dette delstudie hensigten at undersøge sammenhængen mellem tilstedeværelsen og omfanget af myokardieudskiftning og interstitiel fibrose til klinisk respons, som vurderet af New York Heart Association (NYHA) klasse og Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire efter en MitraClip-procedure . Desuden kan en ny teknik til at kvantificere erstatningsfibrose i papillærmusklerne blive udnyttet i gadolinium-understudiet, som kunne give yderligere information, da papillarmusklerne i venstre ventrikel er nøglekomponenter i mitralklapapparatet. Papillære muskler forbinder LV-væggen med mitralbladene og annulus og regulerer mitralbladenes placering. Geometrien og funktionen af ​​papillære muskler bidrager således til mitralklapfunktionen, og en nøjagtig evaluering er nøglen til at forstå patofysiologien af ​​mitralklapsygdom. Denne evaluering af de papillære muskler vil basere sig på en ny procedure, der er baseret på brugen af ​​en ny, mørkt blod-forsinket billedbehandlingsteknik.