Wirkung von MitraClip auf den akuten und chronischen Reverse Cardiac Remodeling, bewertet von CMR: The MITRA-REVERSE Study (MITRA-REV)

Die perkutane Mitralklappenreparatur erweitert die Behandlungsoptionen für Patienten mit symptomatischer Mitralinsuffizienz (MR). Das übergeordnete Ziel des Verfahrens besteht darin, den Grad der MR zu verringern, was zu einer Verbesserung führen kann in: 1) Hämodynamik, einer Erhöhung des systemischen Schlagvolumens und einer Verringerung des linksatrialen (LA) Drucks; 2) linksventrikuläre (LV) und LA-Volumen (umgekehrtes Remodeling); und 3) Effizienz in der LV-Mechanik (verringerte Wandspannung und verbesserte Fluidkinetik im LV). Das MitraClip-System ist die einzige verfügbare perkutane Therapie für Patienten mit hohem Operationsrisiko und signifikanter MI (Abbildung 1). Daten der zweidimensionalen Echokardiographie (2-D) aus der Edge-to-Edge-Studie zu endovaskulären Ventilen (EVEREST-Studie) zeigten eine umgekehrte Modellierung der LA- und LV-Volumina bei Patienten mit primärer MR nach MitraClip-Implantation. In einer separaten Studie zeigten Patienten mit sekundärer MI, die nicht auf eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ansprachen, eine Verbesserung der LA- und LV-Volumina nach der MitraClip-Implantation [3]. Zwei kleinere Studien haben auch die Machbarkeit der Verwendung von CMR gezeigt, um eine Verbesserung der LA- und LV-Volumen nach MitraClip zu zeigen.

Es hat sich gezeigt, dass eine sofortige postoperative Reduktion der MR oder umgekehrt des Grades der verbleibenden MR ein prädiktiver Faktor für eine langfristige Verbesserung der MR, des LV- und LA-reversen Umbaus und des Überlebens ist. Die aktuelle Bewertung der MR-Reduktion nach MitraClip stützt sich auf eine Kombination aus indirekten hämodynamischen Parametern wie LA-Druck und 2-D-Echo-Parametern, die bestenfalls halbquantitativ sind. Daher ist ein schnelles und genaues quantitatives Verfahren zur Beurteilung des Grades der Rest-MR dringend erforderlich, um andere invasive und indirekte/qualitative Echoparameter zu ergänzen. Dies verbessert nicht nur die Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der Rest-MR-Bewertung nach Mitraclip, sondern liefert auch einen objektiven Index zur Definition erfolgreicher Verfahrensergebnisse. Letzteres kann möglicherweise bei der Entscheidungsfindung für die Platzierung zusätzlicher Clips helfen, um die MR weiter zu reduzieren. Von den quantitativen Farbdoppler-Parametern, die zur Messung des MR-Grades verwendet werden, ist Regurgitationsvolumen/-fraktion (RV/RF) wahrscheinlich der optimalste Index. Es hat sich gezeigt, dass der Mitra-Clip Daten aus der Flow Convergence (PISA)-Methode verzerrt, was zu komplizierten und unzuverlässigen Beurteilungen der MR führt. In ähnlicher Weise wird auch die Vena Contracta (VC) durch den Mitra-Clip verzerrt, was zu unzuverlässigen und nicht reproduzierbaren Messungen der MR führen kann. Es wurde zuvor gezeigt, dass die Echtzeit-Volumenfarbfluss-Doppler (RT-VCFD) transthorakale Echokardiographie (TTE) nützlich ist, um RV/RF zu quantifizieren und mit CMR vergleichbar ist. Da die transösophageale 3-D-Echokardiographie üblicherweise für die Mitra-Clip-Beurteilung verwendet wird, kann das gleiche Prinzip auf den RT-VCFD-TEE angewendet werden. Die vorläufigen Erfahrungen mit diesem Ansatz sind vielversprechend.

Die Abschwächung des LV/LA-Remodelings, definiert als die Reduktion des endsystolischen LV-Volumens und des LA-Volumens, ist ein wichtiges Ziel der MR-Reduktion nach der Platzierung des Mitra-Clips. Post-Mitra-Clip TTE ist bei mindestens einem Drittel der Patienten durch akustische Fenster eingeschränkt, was 3-D-TTE-Messungen von LV/LA-Volumina undurchführbar macht. Contrast Echo kann die Nachteile von TTE mildern, aber 2-D-Volumen werden im Vergleich zu CMR unterschätzt. Daher wird die Auswirkung der MR-Reduktion durch Mitra-Clip auf das LV/LA-Remodeling am besten durch CMR bestimmt. Darüber hinaus wird CMR einen unabhängigen Referenzstandard zur Validierung von RV/RF bereitstellen, der durch RT-VCFD TEE vor und nach der Platzierung des Mitra-Clips gemessen wird.

Herzmorphologie und -funktion wurden hauptsächlich durch Echokardiographie bei Patienten beurteilt, die sich einer perkutanen Mitralklappenrekonstruktion unterzogen, die bekannte Einschränkungen in Bezug auf Bildqualität und Reproduzierbarkeit aufweist. Das transösophageale Echokardiogramm (TEE) ist eine Standardtechnik zur Beurteilung der MR und der intraoperativen Führung; Die TEE-Quantifizierung der MR und der effektiven Öffnungsfläche nach der MitraClip-Platzierung kann jedoch in einem Doppelöffnungsklappenmodell eine Herausforderung darstellen und wurde nicht gut validiert. Während eine Verringerung der Kammergröße nach der MitraClip-Platzierung gezeigt wurde, war die vorherige Analyse durch die ungenaue Beurteilung des Schweregrads der Regurgitation eingeschränkt, was zu einer erfolgreichen Remodellierung und klinischen Verbesserung führte. Alternativ ist CMR eine validierte nichtinvasive Technik, die zur Bewertung der Herz- und Klappenstruktur, -funktion und Myokardfibrose ohne geometrische Annahmen oder schädliche Strahlung verwendet werden könnte.

CMR ermöglicht eine nicht-invasive Beurteilung der Herzanatomie, einschließlich der großen Arterien und Venen sowie der Herzkammern. Es bietet eine hervorragende Bewertung sowohl des linken Ventrikels (LV) als auch des rechten Ventrikels (RV), einschließlich ventrikulärer Größe, Dicke, Wandbewegung, Volumen und Ejektionsfraktion (EF), ohne dass geometrische Annahmen erforderlich sind. Viele betrachten die CMR als den Goldstandard zur Quantifizierung des ventrikulären Volumens und der EF. Darüber hinaus kann CMR Klappenerkrankungen besser definieren, da es in der Lage ist, Regurgitationsvolumina und -fraktionen ohne Einschränkung durch akustische Fenster oder stark exzentrische/multiple Jets präzise zu quantifizieren. Die Durchführbarkeit und Sicherheit der CMR nach MitraClip-Platzierung wurde bereits gezeigt [5]. Um einen gleichzeitigen Vergleich der CMR mit der Echokardiographie zu erhalten, wird unmittelbar vor oder nach der CMR-Untersuchung ein umfassendes 2D/3D-Echo mit Doppler durchgeführt. Das Echokardiographieprotokoll wird im Echo Imaging Manual ausführlich beschrieben.

Darüber hinaus wird eine TEILSTUDIE (MITRA-REVERSE FIBROSIS) neuere CMR-Techniken wie T1-Mapping und Quantifizierung des extrazellulären Volumenanteils untersuchen, die nun das Ausmaß der diffusen Expansion der extrazellulären Matrix als Ersatz für interstitielle Fibrose nicht-invasiv quantifizieren können und von unterstützt werden histologische Validierung. Das Zusammenspiel zwischen diffuser interstitieller Fibrose, Reduktion der Volumenüberlastung (durch Verringerung der Mitralinsuffizienz) und nachfolgendem LV Reverse Remodeling ist nicht gut verstanden. Es ist möglich, dass eine zunehmende Belastung durch diffuse interstitielle Fibrose zu Studienbeginn den umgekehrten Umbau, der nach der Volumenüberlastungsreduktion auftritt, verhindern, abschwächen oder verzögern kann. Alternativ können Volumenüberlastungsreduktion und umgekehrtes LV-Remodeling zu einer anschließenden Reduktion der diffusen interstitiellen Fibrose führen. Eine Teilstudie mit Gabe von Gadolinium-Kontrastmitteln wird versuchen, diese Fragen zu beantworten. MR-Patienten ohne Kontraindikationen für Gadolinium werden in die Teilstudie aufgenommen, die prä- und postgadoliniumhaltige Kontrastbildgebung umfasst, um den LV-Myokardersatz und die interstitielle Fibrose sowie die Papillarmuskelfibrose zu quantifizieren. Kürzlich wurde in einer Kohorte von 48 Patienten mit chronischer MR, die sich einer chirurgischen Mitralklappenreparatur unterzogen, gezeigt, dass das Vorhandensein einer LV-Myokardfibrose, die mit CMR mit verzögerter Verstärkung beurteilt wurde, ein unabhängiger Prädiktor für erhöhte unerwünschte klinische Ergebnisse war. In ähnlicher Weise soll in dieser Teilstudie die Korrelation zwischen dem Vorhandensein und dem Ausmaß von Myokardersatz und interstitieller Fibrose mit dem klinischen Ansprechen untersucht werden, wie von der Klasse der New York Heart Association (NYHA) und dem Kardiomyopathie-Fragebogen von Kansas City nach einem MitraClip-Verfahren bewertet . Darüber hinaus könnte eine neue Technik zur Quantifizierung der Ersatzfibrose in den Papillarmuskeln in der Gadolinium-Unterstudie genutzt werden, die zusätzliche Informationen liefern könnte, da die Papillarmuskeln des linken Ventrikels Schlüsselkomponenten des Mitralklappenapparats sind. Papillarmuskeln verbinden die LV-Wand mit den Mitralsegeln und dem Annulus und regulieren die Position der Mitralsegel. Somit tragen die Geometrie und Funktion der Papillarmuskeln zur Mitralklappenfunktion bei, und eine genaue Bewertung ist der Schlüssel zum Verständnis der Pathophysiologie der Mitralklappenerkrankung. Diese Bewertung der Papillarmuskeln stützt sich auf ein neues Verfahren, das auf der Verwendung einer neuartigen Dunkelblut-Bildgebungstechnik mit verzögerter Verstärkung basiert.