Effetto di MitraClip sul rimodellamento cardiaco inverso acuto e cronico valutato dal CMR: lo studio MITRA-REVERSE (MITRA-REV)

La riparazione percutanea della valvola mitrale sta ampliando le opzioni terapeutiche per i pazienti affetti da rigurgito mitralico sintomatico (MR). L'obiettivo generale della procedura è ridurre il grado di MR, che può portare a un miglioramento di: 1) emodinamica, aumento della gittata sistolica sistemica e diminuzione della pressione atriale sinistra (LA); 2) volumi ventricolare sinistro (LV) e LA (rimodellamento inverso); e 3) efficienza nella meccanica del VS (diminuzione della sollecitazione della parete e miglioramento della cinetica del fluido nel VS). Il sistema MitraClip è l'unica terapia percutanea disponibile per i pazienti ad alto rischio chirurgico con IM significativo (Figura 1). I dati dell'ecocardiografia bidimensionale (2-D) dello studio edge-to-edge della valvola endovascolare (studio EVEREST) ​​hanno mostrato un modello inverso dei volumi LA e LV in pazienti con MR primario dopo l'impianto di MitraClip. In uno studio separato, i pazienti con MR secondario che non rispondevano alla terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) hanno dimostrato un miglioramento dei volumi LA e LV dopo l'impianto di MitraClip [3]. Due studi più piccoli hanno anche dimostrato la fattibilità dell'utilizzo della CMR per mostrare un miglioramento dei volumi LA e LV post-MitraClip.

L'immediata riduzione post-procedurale dell'MR o, al contrario, il grado di MR residuo, ha dimostrato di essere un fattore predittivo del miglioramento a lungo termine dell'MR, del rimodellamento inverso di LV e LA e della sopravvivenza. L'attuale valutazione della riduzione del MR post-MitraClip si basa su una combinazione di parametri emodinamici indiretti, come la pressione LA e i parametri 2-D Echo, che sono nella migliore delle ipotesi semi-quantitativi. Pertanto, un metodo quantitativo rapido e accurato per valutare il grado di MR residuo è di grande necessità per integrare altri parametri di eco invasivi e indiretti/qualitativi. Ciò non solo migliorerà l'affidabilità e la riproducibilità della valutazione RM residua post-Mitraclip, ma fornirà anche un indice oggettivo per definire i risultati procedurali positivi. Quest'ultimo può potenzialmente aiutare nel processo decisionale per il posizionamento di ulteriori clip per ridurre ulteriormente il MR. Dei parametri quantitativi del color Doppler utilizzati per misurare il grado di MR, il volume/frazione di rigurgito (RV/RF) è probabilmente l'indice più ottimale. È stato dimostrato che il Mitra-clip distorce i dati dal metodo di convergenza del flusso (PISA), risultando in valutazioni complicate e inaffidabili di MR. Allo stesso modo, anche la vena contracta (VC) è distorta dal Mitra-Clip, che può portare a misurazioni inaffidabili e non riproducibili di MR. È stato precedentemente dimostrato che l'ecocardiografia trans-toracica (TTE) in tempo reale con color flow Doppler (RT-VCFD) è utile per quantificare RV/RF ed è paragonabile al CMR. Poiché l'ecocardiografia transesofagea 3-D è comunemente utilizzata per la valutazione Mitra-Clip, lo stesso principio può essere applicato a RT-VCFD TEE. L'esperienza preliminare con questo approccio ha mostrato risultati promettenti.

L'attenuazione del rimodellamento LV/LA, definito come la riduzione del volume telesistolico LV e del volume LA, è un obiettivo importante della riduzione MR dopo il posizionamento della mitra-clip. Post Mitra-Clip TTE è limitato da finestre acustiche in almeno un terzo dei pazienti, rendendo irrealizzabili le misurazioni TTE 3-D dei volumi LV/LA. Contrast Echo può mitigare gli svantaggi di TTE, ma i volumi 2-D sono sottostimati rispetto a CMR. Pertanto, l'impatto della riduzione della MR da parte di Mitra-clip sul rimodellamento LV/LA è meglio determinato dalla CMR. Inoltre, CMR fornirà uno standard di riferimento indipendente per convalidare RV/RF misurato dal posizionamento di TEE RT-VCFD pre e post-Mitra-clip.

La morfologia e la funzione cardiaca sono state valutate principalmente mediante ecocardiografia in pazienti sottoposti a riparazione percutanea della valvola mitrale, che presenta limiti noti per quanto riguarda la qualità e la riproducibilità dell'immagine. L'ecocardiogramma transesofageo (TEE) è una tecnica standard per valutare la RM e la guida intraprocedurale; tuttavia, la quantificazione TEE dell'MR e dell'area effettiva dell'orifizio dopo il posizionamento di MitraClip può essere impegnativa in un modello di valvola a doppio orifizio e non è stata ben convalidata. Sebbene sia stata dimostrata la riduzione delle dimensioni della camera dopo il posizionamento di MitraClip, l'analisi precedente è stata limitata da una valutazione imprecisa della gravità del rigurgito, con conseguente rimodellamento e miglioramento clinico riusciti. In alternativa, la RMC è una tecnica non invasiva convalidata che potrebbe essere utilizzata per valutare la struttura, la funzione e la fibrosi miocardica del cuore e delle valvole senza presupposti geometrici o radiazioni dannose.

La CMR consente la valutazione non invasiva dell'anatomia cardiaca, comprese le grandi arterie e le vene e le camere cardiache. Fornisce un'eccellente valutazione sia del ventricolo sinistro (LV) che del ventricolo destro (RV), comprese le dimensioni ventricolari, lo spessore, il movimento della parete, i volumi e la frazione di eiezione (FE), senza la necessità di ipotesi geometriche. Molti considerano la CMR il gold standard per quantificare i volumi ventricolari e la FE. Inoltre, il CMR può definire meglio la malattia valvolare grazie alla sua capacità di quantificare con precisione i volumi e le frazioni di rigurgito senza limitazioni da finestre acustiche o getti altamente eccentrici/multipli. La fattibilità e la sicurezza del CMR dopo il posizionamento di MitraClip è stata precedentemente dimostrata [5]. Al fine di ottenere un confronto simultaneo del CMR con l'ecocardiografia, verrà eseguita un'eco completa 2D/3D con Doppler immediatamente prima o dopo la scansione CMR. Il protocollo dell'ecocardiografia sarà delineato in dettaglio nel Manuale di imaging ecografico.

Inoltre, un SUBSTUDY (MITRA-REVERSE FIBROSIS) esplorerà nuove tecniche CMR, come la mappatura T1 e la quantificazione della frazione di volume extracellulare, può ora quantificare in modo non invasivo l'estensione dell'espansione diffusa della matrice extracellulare come surrogato della fibrosi interstiziale e sono supportati da validazione istologica. L'interazione tra fibrosi interstiziale diffusa, riduzione del sovraccarico di volume (tramite diminuzione del rigurgito mitralico) e successivo rimodellamento inverso del ventricolo sinistro non è ben compresa. È possibile che l'aumento del carico di fibrosi interstiziale diffusa al basale possa prevenire, attenuare o ritardare il rimodellamento inverso che si verifica in seguito alla riduzione del sovraccarico di volume. In alternativa, la riduzione del sovraccarico di volume e il rimodellamento inverso del ventricolo sinistro possono portare a una successiva riduzione della fibrosi interstiziale diffusa. Uno studio secondario con la somministrazione di contrasto con gadolinio tenterà di rispondere a queste domande. I pazienti con RM senza controindicazioni al gadolinio saranno arruolati nel sottostudio che include l'imaging con contrasto pre e post gadolinio per quantificare la sostituzione miocardica ventricolare sinistra e la fibrosi interstiziale, nonché la fibrosi del muscolo papillare. Recentemente, in una coorte di 48 pazienti con MR cronico sottoposti a riparazione chirurgica della valvola mitrale, è stato dimostrato che la presenza di fibrosi miocardica ventricolare sinistra valutata con CMR ritardata era un predittore indipendente di un aumento degli esiti clinici avversi. Allo stesso modo, in questo sottostudio si intende esaminare la correlazione tra la presenza e l'estensione della sostituzione del miocardio e la fibrosi interstiziale alla risposta clinica, valutata dalla classe della New York Heart Association (NYHA) e dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, a seguito di una procedura MitraClip . Inoltre, una nuova tecnica per quantificare la fibrosi sostitutiva nei muscoli papillari può essere sfruttata nel sottostudio sul gadolinio che potrebbe fornire ulteriori informazioni, poiché i muscoli papillari del ventricolo sinistro sono componenti chiave dell'apparato della valvola mitrale. I muscoli papillari collegano la parete del ventricolo sinistro con i lembi mitralici e l'anulus e regolano la posizione dei lembi mitralici. Pertanto, la geometria e la funzione dei muscoli papillari contribuiscono alla funzione della valvola mitrale e una valutazione accurata è fondamentale per comprendere la fisiopatologia della malattia della valvola mitrale. Questa valutazione dei muscoli papillari si baserà su una nuova procedura basata sull'uso di una nuova tecnica di imaging con potenziamento ritardato del sangue scuro.