Vliv předoperačních steroidů na adrenální insuficienci

Kardiopulmonální bypass (CPB) vyvolává syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), který může přispívat k pooperační morbiditě. Novorozenci zažívají přehnanou zánětlivou reakci a mohou být vystaveni vyššímu riziku škodlivých účinků CPB. SIRS může narušit osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), což vede k relativní adrenální insuficienci (AI) po novorozenecké CPB. Objevují se některé nové důkazy podporující asociaci AI s morbiditou u novorozenců po kardiochirurgickém výkonu. Pooperační steroidy mohou nabídnout hemodynamické výhody novorozencům trpícím syndromem nízkého srdečního výdeje (LCOS) po CPB. Přínos pooperačních steroidů je multifaktoriální, včetně: suprese zánětlivých cytokinů, přímého působení na srdce a hladké svalstvo cév a léčby AI u podskupiny pacientů.

O výskytu a klinickém dopadu AI u novorozenců během akutního pooperačního období po oddělení od CPB je známo jen málo. V randomizované kontrolní pilotní studii provedené výzkumným týmem UAB CVICU zlepšily profylaktické infuze hydrokortizonu po CPB některé pooperační výsledky, zejména u těch, které získaly AI. Ve snaze dále prozkoumat post-CPB AI byla provedena retrospektivní analýza dat z této studie. Ze 40 novorozenců zahrnutých do studie se u jedné třetiny (32,5 %) vyvinula AI po CPB (jak bylo stanoveno testem stimulace kosyntropinem v nízké dávce 1 µg). Téměř všechny tyto subjekty měly normální odpověď na stimulaci kosyntropinem před CPB. Subjekty, u kterých se vyvinula AI, vykazovaly větší hemodynamickou nestabilitu, zvýšený sérový laktát a vyžadovaly více koloidní resuscitace v období bezprostředně po CPB na operačním sále.

V této retrospektivní analýze Crawforda et al.8 bylo zjištěno, že hladiny ACTH jsou významně nižší po CPB ve srovnání s hladinami před operací. To může být sekundární k otupené HPA ose způsobené předoperačním methylprednisolonem (všichni pacienti dostávali), což by mohlo vést k přechodné iatrogenní AI. Sérové ​​cytokiny se významně nelišily u pacientů vykazujících AI ve srovnání s pacienty s normální odpovědí nadledvin, což naznačuje, že zvýšený zánět nebyl primárně zodpovědný za rozvoj AI. Vyšší hladiny methylprednisolonu vedou k vyšším hladinám kortizolu v důsledku zkřížené reaktivity testů; pacienti s vyššími základními pooperačními hladinami kortizolu prokázali otupělou odpověď na kosyntropin, což naznačuje, že tito pacienti mohou mít vyšší krevní koncentrace methylprednisolonu a jeho metabolitů, což vede k větší inhibici osy HPA. Dohromady tyto dvě studie ukazují, že AI se vyskytuje s vysokou frekvencí po novorozenecké CPB a že AI je spojena se škodlivými výsledky. Zatímco pooperační hydrokortison zlepšuje výsledky u novorozenců s AI, výzkumník nemůže vyloučit předoperační methylprednisolon jako příčinu iatrogenní AI. Jiní výzkumníci prokázali u dětí léčených dexamethasonem před operací, že vyšší naměřené hladiny dexametazonu byly spojeny s pooperační AI9.

Většina center vrozené srdeční chirurgie používá perioperační steroidy u novorozenců podstupujících srdeční operaci s odůvodněním, že modulují post-CPB SIRS a léčí/předcházejí AI; studie nekonzistentně prokázaly přínos tohoto přístupu. Nedávné důkazy navíc začaly zdůrazňovat potenciální morbiditu spojenou s perioperačním podáváním steroidů. Náš kardiochirurgický program mění klinickou praxi a přestává podávat předoperační steroidy všem pacientům (dříve dostávali předoperačně methylprednisolon pouze novorozenečtí pacienti s CPB). Vzhledem k možnosti, že vysokou incidenci AI primárně způsobuje předoperační podávání steroidů, nikoli CPB, je rozumné dále zkoumat přínos a/nebo poškození peroperačního podávání steroidů.

S ohledem na tyto skutečnosti výzkumník navrhl tuto studii ke stanovení dopadu předoperačního podávání steroidů na rozvoj AI a další výsledky po neonatální kardiochirurgické operaci.

B. Zkoušející zde navrhuje otestovat následující HYPOTÉZY a zaměřit se na tyto SPECIFICKÉ CÍLE:

HYPOTÉZY: Předoperační podávání steroidů (methylprednisolonu) je spojeno s rozvojem iatrogenní AI; AI vede ke zvýšené pooperační morbiditě. Předoperační steroidy nemají významný vliv na další pooperační klinické výsledky.

SPECIFICKÝ CÍL č. 1: Stanovit výskyt AI (jak je diagnostikován testem stimulace kosyntropinu 1 µg) po CPB u novorozenců, kteří nedostávají předoperační steroidy; srovnání s předchozí kohortou, která dostávala předoperační steroidy.

SPECIFICKÝ CÍL č. 2: Porovnat hladiny ACTH a kortizolu mezi dvěma kohortami novorozenců (těmi, kteří dostávají a těmi, kteří nedostávají předoperační steroidy).

SPECIFICKÝ CÍL č. 3: Porovnat sekundární klinické výsledky včetně objemu podaného krystaloidu/koloidu v CVOR, hemodynamických parametrů, laboratorních hodnot, vazoaktivního inotropního skóre (VIS), trvání mechanické ventilace, přetížení tekutinami a mortality dvou kohort novorozenců.