副腎不全に対する術前ステロイドの影響

心肺バイパス (CPB) は全身性炎症反応症候群 (SIRS) を誘発し、術後の罹患率の一因となる可能性があります。 新生児は過剰な炎症反応を経験しており、CPBの有害な影響を受けるリスクが高い可能性があります。 SIRS は視床下部-下垂体-副腎 (HPA) 軸を破壊し、新生児 CPB 後に相対的な副腎機能不全 (AI) を引き起こす可能性があります。 AIと心臓手術後の新生児の罹患率との関連を裏付ける新たな証拠がいくつかある。 術後のステロイドは、CPB後の低心拍出量症候群（LCOS）に苦しむ新生児に血行力学的利点をもたらす可能性がある。 術後ステロイドの利点には、炎症性サイトカインの抑制、心臓および血管平滑筋への直接作用、一部の患者における AI の治療など、多要素があります。

CPB から分離した後の術後急性期における新生児における AI の発生率と臨床的影響についてはほとんど知られていません。 UAB CVICU 研究チームが実施したランダム化対照パイロット研究では、CPB 後のヒドロコルチゾンの予防的注入により、特に AI を獲得した患者の術後の転帰が一部改善されました。 CPB 後の AI をさらに調査する試みとして、この研究のデータの遡及分析が実行されました。 この研究に含まれた40人の新生児のうち、3分の1（32.5％）がCPB後にAIを発症した（低用量、1μg、コシントロピン刺激試験によって決定）。 これらの被験者のほとんど全員が、CPB 前にコシントロピン刺激に対して正常な反応を示しました。 AIを発症した被験者は、手術室でのCPB直後の期間に、より血行力学的不安定性が増し、血清乳酸が増加し、より多くのコロイド蘇生を必要とした。

Crawfordらによるこの遡及的分析では、8 ACTHレベルが術前レベルと比較してCPB後の有意に低いことが判明した。 これは術前のメチルプレドニゾロン（全患者が投与）によって引き起こされる HPA 軸の鈍化に続発する可能性があり、一過性の医原性 AI を引き起こす可能性があります。 AIを示す患者の血清サイトカインは、副腎反応が正常な患者と比べて有意な差はなく、炎症の増加がAIの発症の主な原因ではないことを示しています。 メチルプレドニゾロンレベルが高くなると、アッセイの交差反応性によりコルチゾールレベルも高くなります。ベースラインの術後コルチゾールレベルが高い患者は、コシントロピンに対する反応の鈍化を示し、これらの患者はメチルプレドニゾロンとその代謝物の血中濃度が高く、それによってHPA軸のさらなる阻害につながる可能性があることを示唆しています。 これら 2 つの研究を総合すると、新生児 CPB 後に AI が高頻度で発生し、AI が有害な転帰と関連していることが実証されています。 術後のヒドロコルチゾンはAIの新生児の転帰を改善しますが、研究者は医原性AIの原因として術前のメチルプレドニゾロンを除外することはできません。 他の研究者は、手術前にデキサメタゾンで治療された小児において、より高い測定レベルのデキサメタゾンが術後のAI9と関連していることを示した。

大多数の先天性心臓外科センターは、CPB後のSIRSを調節し、AIを治療/予防するという根拠で、心臓手術を受ける新生児に周術期ステロイドを使用している。研究では、このアプローチの利点が一貫して証明されていません。 さらに、最近の証拠は、周術期のステロイド投与に関連する潜在的な罹患率を強調し始めています。 私たちの心臓手術プログラムは臨床実践を変更し、すべての患者への術前ステロイド投与を中止しています（以前は新生児CPB患者のみが術前メチルプレドニゾロンを受けていました）。 CPB ではなく術前のステロイド投与が主に AI の高発生率を引き起こす可能性があるため、周術期のステロイド投与の利益および/または害をさらに調査することが賢明です。

これらの事実を念頭に置いて、研究者は、新生児心臓手術後のAIの発症およびその他の転帰に対する術前ステロイド投与の影響を判断するためにこの研究を計画した。

B. ここで、研究者は以下の仮説を検証し、これらの特定の目的に取り組むことを提案します。

仮説: 術前のステロイド (メチルプレドニゾロン) 投与は医原性 AI の発症と関連している。 AI は術後の罹患率の増加につながります。 術前のステロイドは、他の術後の臨床転帰に重要な影響を与えません。

具体的な目的# 1: 術前ステロイドを受けていない新生児におけるCPB後のAIの発生率(1μgのコシントロピン刺激検査によって診断)を判定する。術前にステロイドを投与された以前のコホートと比較してください。

具体的な目的 2: 新生児の 2 つのコホート (術前にステロイドを投与した群と投与しなかった群) の間で ACTH とコルチゾールのレベルを比較します。

具体的な目的# 3: 2 つの新生児コホートの CVOR で投与されるクリスタロイド/コロイドの量、血行動態パラメータ、検査値、血管作動性強変性スコア (VIS)、機械的換気の継続時間、体液過負荷および死亡率を含む二次臨床転帰を比較する。