Einfluss präoperativer Steroide auf die Nebenniereninsuffizienz

Der kardiopulmonale Bypass (CPB) löst ein systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) aus, das zur postoperativen Morbidität beitragen kann. Neugeborene erleben eine übertriebene Entzündungsreaktion und haben möglicherweise ein höheres Risiko für die schädlichen Auswirkungen von CPB. SIRS kann die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA) stören, was zu einer relativen Nebenniereninsuffizienz (AI) nach neonataler CPB führt. Es gibt einige neue Hinweise, die einen Zusammenhang zwischen KI und Morbidität bei Neugeborenen nach einer Herzoperation belegen. Postoperative Steroide können Neugeborenen, die nach CPB an einem Low-Cardiac-Output-Syndrom (LCOS) leiden, hämodynamische Vorteile bieten. Der Nutzen postoperativer Steroide ist multifaktoriell und umfasst die Unterdrückung entzündlicher Zytokine, direkte Wirkungen auf das Herz und die glatte Gefäßmuskulatur sowie die Behandlung von AI bei einer Untergruppe von Patienten.

Über die Inzidenz und die klinischen Auswirkungen von AI bei Neugeborenen während der akuten postoperativen Phase nach der Trennung von CPB ist wenig bekannt. In einer vom UAB CVICU-Forschungsteam durchgeführten randomisierten Kontrollpilotstudie verbesserten prophylaktische Post-CPB-Hydrocortison-Infusionen einige postoperative Ergebnisse, insbesondere bei Patienten mit erworbener AI. Um die Post-CPB-KI weiter zu erforschen, wurde eine retrospektive Analyse der Daten dieser Studie durchgeführt. Von den 40 in die Studie einbezogenen Neugeborenen entwickelte ein Drittel (32,5 %) AI nach CPB (bestimmt durch einen niedrig dosierten 1 µg-Cosyntropin-Stimulationstest). Fast alle dieser Probanden reagierten vor der CPB normal auf die Cosyntropin-Stimulation. Probanden, die AI entwickelten, zeigten eine stärkere hämodynamische Instabilität, erhöhten Serumlaktatwert und benötigten in der unmittelbaren postoperativen Phase im Operationssaal mehr Kolloid-Wiederbelebung.

In dieser retrospektiven Analyse von Crawford et al.8 wurde festgestellt, dass die ACTH-Werte nach der CPB im Vergleich zu den präoperativen Werten deutlich niedriger waren. Dies kann sekundär zu einer abgeschwächten HPA-Achse sein, die durch präoperatives Methylprednisolon (alle Patienten erhielten) verursacht wurde und zu einer vorübergehenden, iatrogenen AI führen könnte. Die Serumzytokine unterschieden sich bei Patienten mit AI nicht signifikant von denen mit einer normalen Nebennierenreaktion, was darauf hindeutet, dass eine erhöhte Entzündung nicht in erster Linie für die Entwicklung von AI verantwortlich war. Höhere Methylprednisolonspiegel führen aufgrund der Kreuzreaktivität der Tests zu höheren Cortisolspiegeln; Patienten mit höheren postoperativen Cortisol-Grundwerten zeigten eine abgeschwächte Reaktion auf Cosyntropin, was darauf hindeutet, dass diese Patienten möglicherweise höhere Blutkonzentrationen von Methylprednisolon und seinen Metaboliten aufweisen, was zu einer stärkeren Hemmung der HPA-Achse führt. Zusammengenommen zeigen diese beiden Studien, dass AI nach neonataler CPB sehr häufig auftritt und dass AI mit schädlichen Folgen verbunden ist. Während postoperatives Hydrocortison die Ergebnisse bei Neugeborenen mit AI verbessert, kann der Prüfer präoperatives Methylprednisolon als Ursache für iatrogene AI nicht ausschließen. Andere Forscher haben bei Kindern, die vor der Operation mit Dexamethason behandelt wurden, gezeigt, dass höhere gemessene Dexamethasonspiegel mit postoperativem AI9 verbunden waren.

Die meisten Zentren für angeborene Herzchirurgie verwenden perioperative Steroide bei Neugeborenen, die sich einer Herzoperation unterziehen, mit der Begründung, dass sie post-CPB SIRS modulieren und AI behandeln/verhindern; Studien haben den Nutzen dieses Ansatzes widersprüchlich nachgewiesen. Darüber hinaus deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass eine mögliche Morbidität im Zusammenhang mit der perioperativen Steroidverabreichung besteht. Unser Herzchirurgieprogramm verändert die klinische Praxis und gibt nicht mehr allen Patienten präoperative Steroide (zuvor erhielten nur neonatale CPB-Patienten präoperativ Methylprednisolon). Angesichts der Möglichkeit, dass die präoperative Steroidverabreichung und nicht CPB in erster Linie für die hohe Inzidenz von AI verantwortlich ist, ist es ratsam, den Nutzen und/oder Schaden der perioperativen Steroidverabreichung weiter zu untersuchen.

Unter Berücksichtigung dieser Fakten entwarf der Forscher diese Studie, um die Auswirkungen der präoperativen Steroidverabreichung auf die Entwicklung von AI und andere Ergebnisse nach einer Herzoperation bei Neugeborenen zu bestimmen.

B. Hierin schlägt der Forscher vor, die folgenden HYPOTHESEN zu testen und diese SPEZIFISCHEN ZIELE anzusprechen:

HYPOTHESEN: Die präoperative Verabreichung von Steroiden (Methylprednisolon) ist mit der Entwicklung einer iatrogenen AI verbunden; AI führt zu einer erhöhten postoperativen Morbidität. Präoperative Steroide haben keinen wesentlichen Einfluss auf andere postoperative klinische Ergebnisse.

SPEZIFISCHES ZIEL Nr. 1: Bestimmen Sie die Inzidenz von AI (diagnostiziert durch 1 µg Cosyntropin-Stimulationstest) nach CPB bei Neugeborenen, die keine präoperativen Steroide erhalten; im Vergleich zur vorherigen Kohorte, die präoperative Steroide erhielt.

SPEZIFISCHES ZIEL Nr. 2: Vergleichen Sie die ACTH- und Cortisolspiegel zwischen den beiden Kohorten von Neugeborenen (diejenigen, die dies tun, und diejenigen, die keine präoperativen Steroide erhalten).

SPEZIFISCHES ZIEL Nr. 3: Vergleichen Sie sekundäre klinische Ergebnisse, einschließlich des im CVOR verabreichten Kristalloid-/Kolloidvolumens, hämodynamischer Parameter, Laborwerte, Vasoaktiv-Inotrop-Score (VIS), Dauer der mechanischen Beatmung, Flüssigkeitsüberladung und Mortalität der beiden Kohorten von Neugeborenen.