A műtét előtti szteroidok hatása a mellékvese-elégtelenségre

A cardiopulmonalis bypass (CPB) szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) indukál, ami hozzájárulhat a posztoperatív morbiditáshoz. Az újszülöttek túlzott gyulladásos választ tapasztalnak, és nagyobb kockázatot jelenthetnek a CPB káros hatásai tekintetében. A SIRS megzavarhatja a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese (HPA) tengelyt, ami relatív mellékvese-elégtelenséghez (AI) vezethet újszülöttkori CPB után. Vannak olyan bizonyítékok, amelyek alátámasztják az AI és az újszülöttek szívműtét utáni morbiditásának összefüggését. A posztoperatív szteroidok hemodinamikai előnyökkel járhatnak a CPB-t követően alacsony szívteljesítmény-szindrómában (LCOS) szenvedő újszülöttek számára. A posztoperatív szteroidok előnyei többtényezősek, beleértve a gyulladásos citokinek elnyomását, a szívre és az érrendszeri simaizomra gyakorolt ​​közvetlen hatásokat, valamint az AI kezelését a betegek egy részében.

Keveset tudunk az AI előfordulásáról és klinikai hatásáról újszülötteknél a CPB-től való elválasztást követő akut posztoperatív időszakban. Az UAB CVICU kutatócsoport által végzett randomizált kontroll kísérleti vizsgálatban a profilaktikus poszt-CPB hidrokortizon infúziók javítottak néhány posztoperatív eredményt, különösen azoknál, akiknél AI-t szereztek. A CPB utáni mesterséges intelligencia utáni további feltárására tett kísérlet során elvégezték a tanulmány adatainak retrospektív elemzését. A vizsgálatba bevont 40 újszülött egyharmadánál (32,5%) alakult ki AI a CPB-t követően (alacsony dózisú, 1 µg-os kosyntropin stimulációs teszttel meghatározva). Szinte mindegyik alany normális választ adott a koszintropin stimulációra a CPB előtt. Azok az alanyok, akiknél mesterséges intelligencia alakult ki, több hemodinamikai instabilitást, megnövekedett szérum laktátot és több kolloid újraélesztést igényeltek a műtőben a CPB utáni időszakban.

Ebben a Crawford és munkatársai által végzett retrospektív elemzésben8 az ACTH szintek szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyultak a CPB után a műtét előtti szintekhez képest. Ez másodlagos lehet a preoperatív metilprednizolon okozta tompa HPA tengely miatt (minden beteg kapott), ami átmeneti, iatrogén AI-t eredményezhet. A szérum citokinek szintje nem különbözött szignifikánsan az AI-ban szenvedő betegek és a normál mellékvese-választ mutató betegekben, ami azt jelzi, hogy a fokozott gyulladás nem elsődlegesen felelős az AI kialakulásáért. A magasabb metilprednizolonszint magasabb kortizolszintet eredményez a vizsgálatok keresztreaktivitása miatt; A magasabb kiindulási posztoperatív kortizolszinttel rendelkező betegek tompa választ mutattak a koszintropinra, ami arra utal, hogy ezeknél a betegeknél magasabb lehet a metilprednizolon és metabolitjainak vérkoncentrációja, ami a HPA tengely fokozottabb gátlásához vezethet. Összességében ez a két tanulmány azt mutatja, hogy az AI nagy gyakorisággal fordul elő újszülöttkori CPB után, és hogy az AI káros következményekkel jár. Míg a posztoperatív hidrokortizon javítja az AI-ban szenvedő újszülöttek kimenetelét, a kutató nem zárhatja ki a preoperatív metilprednizolont, mint a iatrogén AI-t. Más kutatók a műtét előtt dexametazonnal kezelt gyermekeknél kimutatták, hogy a magasabb mért dexametazonszint a posztoperatív AI9-hez társult.

A veleszületett szívsebészeti központok többsége perioperatív szteroidokat használ szívműtéten átesett újszülötteknél, azzal az indoklással, hogy modulálja a CPB utáni SIRS-t, és kezeli/megelőzi az AI-t; tanulmányok következetlenül igazolták e megközelítés előnyeit. Ezenkívül a közelmúltban megjelent bizonyítékok elkezdték felhívni a figyelmet a perioperatív szteroid adással kapcsolatos lehetséges morbiditásra. Szívsebészeti programunk megváltoztatja a klinikai gyakorlatot, és megszűnik a preoperatív szteroidok adása minden betegnek (korábban csak az újszülött CPB-s betegek kaptak preoperatív metilprednizolont). Tekintettel arra a lehetőségre, hogy a preoperatív szteroid beadás, és nem a CPB okozza elsősorban az AI magas előfordulását, célszerű tovább vizsgálni a perioperatív szteroid adásának előnyeit és/vagy kárait.

Ezeket a tényeket szem előtt tartva a kutató úgy tervezte meg ezt a tanulmányt, hogy meghatározza a preoperatív szteroid adagolás hatását az AI kialakulására és az újszülöttkori szívműtétet követő egyéb kimenetelekre.

B. Itt a vizsgáló a következő HIPOTÉZISEK tesztelését javasolja, és ezekkel a SPECIFIKUS CÉLKITŰZÉSEKkel foglalkozik:

HIPOTÉZISEK: A műtét előtti szteroid (metilprednizolon) adása összefügg a iatrogén AI kialakulásával; Az AI a posztoperatív morbiditás növekedéséhez vezet. A preoperatív szteroidoknak nincs jelentős hatása a többi posztoperatív klinikai kimenetelre.

1. KÜLÖNLEGES CÉLKITŰZÉS: Határozza meg az AI incidenciáját (1 µg cosyntropin stimulációs teszttel diagnosztizálva) CPB-t követően olyan újszülötteknél, akik nem kapnak preoperatív szteroidot; összehasonlítani az előző csoporttal, amely preoperatív szteroidokat kapott.

2. KÜLÖNLEGES CÉLKITŰZÉS: Hasonlítsa össze az ACTH és a kortizol szintjét az újszülöttek két csoportja között (azok, akik kapnak, és akik nem kapnak preoperatív szteroidokat).

3. KONKRÉT CÉLKITŰZÉS: Hasonlítsa össze a másodlagos klinikai eredményeket, beleértve a CVOR-ben beadott krisztalloid/kolloid mennyiségét, a hemodinamikai paramétereket, a laboratóriumi értékeket, a vazoaktív-inotrop pontszámot (VIS), a gépi lélegeztetés időtartamát, a folyadéktúlterhelést és az újszülöttek két kohorszának mortalitását.