Влияние предоперационных стероидов на надпочечниковую недостаточность

Сердечно-легочное шунтирование (ИК) вызывает синдром системного воспалительного ответа (ССВО), который может способствовать послеоперационной заболеваемости. Новорожденные испытывают преувеличенную воспалительную реакцию и могут подвергаться более высокому риску пагубных последствий искусственного кровообращения. SIRS может нарушать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (ГГН) ось, что приводит к относительной недостаточности надпочечников (АН) после неонатального искусственного кровообращения. Появляются некоторые новые данные, подтверждающие связь ИИ с заболеваемостью новорожденных после операции на сердце. Послеоперационные стероиды могут улучшить гемодинамику у новорожденных, страдающих синдромом низкого сердечного выброса (СНС) после искусственного кровообращения. Польза послеоперационных стероидов является многофакторной, включая: подавление воспалительных цитокинов, прямое воздействие на сердце и гладкие мышцы сосудов, а также лечение ИИ у части пациентов.

Мало что известно о частоте и клинических последствиях ИИ у новорожденных в остром послеоперационном периоде после отделения от искусственного кровообращения. В рандомизированном контрольном пилотном исследовании, проведенном исследовательской группой UAB CVICU, профилактические инфузии гидрокортизона после искусственного кровообращения улучшили некоторые послеоперационные результаты, особенно у пациентов с ИИ. В попытке дальнейшего изучения ИИ после искусственного кровообращения был проведен ретроспективный анализ данных этого исследования. Из 40 новорожденных, включенных в исследование, у одной трети (32,5%) развился ИИ после искусственного кровообращения (по данным теста стимуляции косинтропина с низкой дозой 1 мкг). Почти у всех этих субъектов был нормальный ответ на стимуляцию косинтропином до ИК. Субъекты, у которых развился ИИ, демонстрировали большую гемодинамическую нестабильность, повышенный уровень лактата в сыворотке и нуждались в большем количестве коллоидных реанимационных мероприятий сразу после ИК в операционной.

В этом ретроспективном анализе, проведенном Crawford et al.8, было обнаружено, что уровни АКТГ значительно ниже после ИК по сравнению с дооперационными уровнями. Это может быть вторичным по отношению к притуплению оси HPA, вызванному предоперационным приемом метилпреднизолона (все пациенты получали), что может привести к транзиторному ятрогенному ИИ. Сывороточные цитокины существенно не отличались у пациентов с ИИ по сравнению с пациентами с нормальной реакцией надпочечников, что указывает на то, что усиленное воспаление не было основной причиной развития ИИ. Более высокие уровни метилпреднизолона приводят к более высоким уровням кортизола из-за перекрестной реактивности анализов; пациенты с более высоким исходным послеоперационным уровнем кортизола продемонстрировали притупленный ответ на косинтропин, что позволяет предположить, что у этих пациентов могут быть более высокие концентрации метилпреднизолона и его метаболитов в крови, что приводит к большему ингибированию оси HPA. Взятые вместе, эти два исследования показывают, что ИИ встречается с высокой частотой после искусственного кровообращения у новорожденных и что ИИ связан с неблагоприятными исходами. Хотя послеоперационный гидрокортизон улучшает исходы у новорожденных с ИИ, исследователь не может исключить предоперационный прием метилпреднизолона как причину ятрогенного ИИ. Другие исследователи показали, что у детей, получавших дексаметазон до операции, более высокие измеренные уровни дексаметазона были связаны с послеоперационным AI9.

Большинство центров хирургии врожденных пороков сердца используют периоперационные стероиды у новорожденных, перенесших операцию на сердце, на том основании, что они модулируют SIRS после искусственного кровообращения и лечат/предотвращают ИИ; исследования непоследовательно продемонстрировали преимущества этого подхода. Кроме того, недавние данные начали подчеркивать потенциальную заболеваемость, связанную с периоперационным введением стероидов. Наша кардиохирургическая программа меняет клиническую практику и прекращает давать предоперационные стероиды всем пациентам (ранее метилпреднизолон предоперационно получали только новорожденные пациенты с искусственным кровообращением). Учитывая возможность того, что предоперационное введение стероидов, а не ИК, в первую очередь вызывает высокую частоту ИИ, целесообразно дополнительно изучить пользу и/или вред от периоперационного введения стероидов.

Имея в виду эти факты, исследователь разработал это исследование, чтобы определить влияние предоперационного введения стероидов на развитие ИИ и другие исходы после неонатальной кардиохирургии.

B. Здесь исследователь предлагает проверить следующие ГИПОТЕЗЫ и решить эти КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

ГИПОТЕЗЫ: Предоперационное введение стероидов (метилпреднизолона) связано с развитием ятрогенного ИИ; ИИ приводит к увеличению послеоперационной заболеваемости. Предоперационные стероиды не оказывают существенного влияния на другие послеоперационные клинические исходы.

КОНКРЕТНАЯ ЦЕЛЬ № 1: Определить частоту возникновения ИИ (по данным теста на стимуляцию 1 мкг косинтропина) после искусственного кровообращения у новорожденных, не получавших предоперационные стероиды; сравните с предыдущей когортой, которая получала предоперационные стероиды.

КОНКРЕТНАЯ ЦЕЛЬ № 2: Сравнить уровни АКТГ и кортизола между двумя когортами новорожденных (те, кто получает и не получает предоперационные стероиды).

КОНКРЕТНАЯ ЦЕЛЬ № 3: Сравнить вторичные клинические исходы, включая объем кристаллоидов/коллоидов, введенных в CVOR, гемодинамические параметры, лабораторные показатели, вазоактивно-инотропную оценку (VIS), продолжительность ИВЛ, перегрузку жидкостью и смертность двух когорт новорожденных.