Mechanické Prostředí Těhotenství S Krátkým děložním čípkem (ATOPS)

V těhotenství matka nese rostoucí plod po celou dobu těhotenství, zatímco se její tělo připravuje na porod. Tento mateřský preparát zahrnuje anatomické, fyziologické a biochemické změny dělohy, děložního hrdla a vazů, které obklopují a podporují dělohu a děložní hrdlo. Pro úspěšný termín porodu se musí děloha, děložní čípek a podpůrné vazy koordinovaně remodelovat, aby byla umožněna adekvátní dilatace a vymazání děložního čípku a porod plodu.

Předčasný porod (PTB) je hlavní příčinou úmrtí novorozenců. Předčasně narozené děti, které přežijí, čelí výrazně zvýšenému riziku dlouhodobých postižení, jako je mentální retardace, problémy s učením a chováním, dětská mozková obrna, záchvaty, dýchací problémy, gastrointestinální problémy a ztráta zraku/sluchu. PTB je také významným nákladovým faktorem ve zdravotnictví. V roce 2003 studie v USA odhadla novorozenecké náklady na 224 400 USD pro novorozence s hmotností 500-700 g (extrémně těžké předčasně narozené děti) oproti 1 000 USD při hmotnosti více než 3 000 g. Tyto náklady rostou exponenciálně s klesajícím gestačním věkem a hmotností. V roce 2007 zpráva Institute of Medicine nazvaná „Předčasný porod“ zjistila, že 550 000 předčasně narozených dětí narozených každý rok v USA stojí 26 miliard dolarů ročně, většinou v souvislosti s prodlouženou péčí na jednotkách intenzivní péče pro novorozence. Patofyziologie PTB je multifaktoriální a stupeň závažnosti má široký rozsah, přičemž výsledky těhotenství závisí na kombinaci vrozených, anatomických, porodnických, epidemiologických a biochemických faktorů. Kvůli těmto matoucím faktorům je míra PTB v USA a na celém světě na vzestupu a diagnostické metody k identifikaci vysoce rizikových žen pro PTB zůstávají v nedohlednu.

Předčasná cervikální remodelace, která vede ke změkčení/zkrácení čípku (tj. mechanickému selhání děložního čípku), je jedním z hlavních přispěvatelů k narození vážně předčasně narozeného novorozence. Skutečná frekvence a dopad nejsou známy, protože diagnostika tohoto stavu zůstává nepolapitelná a biomechanické prostředí těhotenství není známo. Předpokládá se, že patofyziologie je multifaktoriální, což vede ke společnému rysu strukturálně slabého a nadměrně měkkého děložního čípku, který není schopen zůstat uzavřený a podporovat plod. Nedávno bylo prokázáno, že tyto předčasné cervikální změny mohou v některých případech způsobit předčasné cervikální zkrácení, jak bylo měřeno transvaginálním ultrazvukovým zobrazením. Pokud k tomu dojde, bylo prokázáno, že léčba progesteronovými čípky snižuje riziko předčasného porodu. Tato léčba však není v mnoha případech účinná; pravděpodobně proto, že krátký děložní hrdlo je pozdním projevem základních biostrukturálních změn v děloze, děložním hrdle a podpůrných vazech.

Mnoho klinicky významných pokroků v oblasti ortopedie a gynekologie (tj. posouzení příčin prolapsu dělohy bylo připsáno přesnému biomechanickému modelování anatomie a vlastností tkání pomocí analýzy konečných prvků (FEA). FEA je počítačová simulace, která počítá natažení tkáně (tj. napětí tkáně), napětí tkáně a reakční síly, když jsou na systém aplikovány vnější mechanické síly dané geometrickým tvarem a mechanickými vlastnostmi tkáně. A konečně, přímé měření mechanické tuhosti děložního čípku pomocí jednoduchého odsávacího zařízení ukázalo, že v normálním těhotenství tkáň děložního čípku měkne počínaje 1. trimestrem a pokračuje až do dilatace. Tyto studie také ukázaly, že použití jednoduché mechanické odsávačky aplikované na konec děložního čípku vyčnívajícího do poševního kanálu má nulové nepříznivé účinky na pacientku, kde lze měření provádět při standardním vyšetření zrcadlem.

Cervikální pesar byl navržen jako další možnost léčby u těhotenství s krátkým čípkem. Nabízí další teoretické výhody oproti cerkláži v tom, že nevyžaduje chirurgický zákrok. Jeho navrhované mechanismy účinku zahrnují a) naklonění děložního čípku směrem dozadu, přivedení zevního os směrem ke křížové kosti, b) mechanické uzavření děložního čípku s omezující geometrií zařízení ac) zachování hlenové zátky. Tyto mechanismy účinku zahrnují snížení mechanického namáhání v oblasti vnitřního os, potenciálně modifikaci uvolňování enzymů a zánětlivých markerů zapojených do dráhy předčasného porodu. Stále však není známo, zda pesar uvolňuje mechanické zatížení děložního čípku, protože nebylo provedeno biomechanické vyšetření jeho funkce. Zkoušející proto plánuje studovat skupinu žen s krátkým děložním čípkem randomizovaných v existující studii: AAAR1353 – Randomizovaná studie s pesarem u jednočetných těhotenství s krátkým čípkem (TOPS), aby lépe porozuměla funkci a účinku děložního čípku. pesar na biomechanickou podporu děložního čípku kromě jeho vlivu na jeho tkáňové vlastnosti a strukturální integritu. Pokud se podaří lokalizovat specifický mateřský utero-cervikální fenotyp, kde umístění cervikálního pesaru snižuje mechanické zatížení cervikálního vnitřního os, a proto vede ke snížení výskytu předčasného porodu, pak může být možná personalizovanější léčba pro pacientky, které v budoucnu spadají do tohoto specifického fenotypu.

Pro podstudii bude přijato a randomizováno celkem 36 žen prostřednictvím stávající studie TOPS (18 randomizovaných do Pessary a progesteronu a 18 randomizovaných pouze do progesteronu). U všech pacientek bude zaznamenána porodnická a gynekologická anamnéza, věk, rasa, index tělesné hmotnosti, historie kouření a výsledek současného těhotenství.