Gravidanza in ambiente meccanico con cervice corta (ATOPS)

Durante la gravidanza la madre porta con sé il feto in crescita per tutta la gestazione mentre il suo corpo si prepara al parto. Questa preparazione materna comprende cambiamenti anatomici, fisiologici e biochimici dell'utero, della cervice e dei legamenti che circondano e sostengono l'utero e la cervice. Per un parto a termine di successo, l'utero, la cervice e i legamenti di supporto devono rimodellarsi in modo coordinato per consentire un'adeguata dilatazione e cancellazione della cervice e il parto del feto.

La nascita pretermine (PTB) è la principale causa di morte neonatale. I bambini prematuri che sopravvivono corrono un rischio significativamente maggiore di disabilità a lungo termine, come ritardo mentale, problemi di apprendimento e comportamentali, paralisi cerebrale, convulsioni, problemi respiratori, problemi gastrointestinali e perdita della vista/dell'udito. La PTB è anche un fattore di costo significativo nel settore sanitario. Nel 2003, uno studio condotto negli Stati Uniti ha stimato che i costi neonatali fossero pari a 224.400 dollari per un neonato che pesava 500-700 g (intervallo di pretermine estremamente grave) rispetto a 1.000 dollari per un neonato che pesava oltre 3.000 g. Questi costi aumentano esponenzialmente con la diminuzione dell’età gestazionale e del peso. Nel 2007, un rapporto dell’Institute of Medicine intitolato “Preterm Birth” ha rilevato che i 550.000 bambini prematuri nati ogni anno negli Stati Uniti costano 26 miliardi di dollari all’anno, per lo più legati alle cure prolungate nelle unità di terapia intensiva neonatale. La fisiopatologia della nascita pretermine è multifattoriale e il grado di gravità abbraccia un ampio intervallo, con gli esiti della gravidanza che dipendono da una combinazione di fattori congeniti, anatomici, ostetrici, epidemiologici e biochimici. A causa di questi fattori confondenti, i tassi di parto pretermine negli Stati Uniti e nel mondo sono in aumento e i metodi diagnostici per identificare le donne ad alto rischio di parto pretermine rimangono sfuggenti.

Il rimodellamento cervicale prematuro che porta ad un ammorbidimento/accorciamento della cervice (cioè un guasto meccanico della cervice) è uno dei principali fattori che contribuiscono alla nascita di un neonato gravemente pretermine. La vera frequenza e l’impatto sono sconosciuti perché la diagnosi di questa condizione rimane sfuggente e l’ambiente biomeccanico della gravidanza è sconosciuto. Si ipotizza che la fisiopatologia sia multifattoriale e conduca ad una caratteristica comune di una cervice strutturalmente debole ed eccessivamente morbida che non è in grado di rimanere chiusa e di sostenere il feto. Recentemente, è stato dimostrato che questi cambiamenti cervicali prematuri possono in alcuni causare un accorciamento cervicale prematuro, misurato mediante ecografia transvaginale. Quando ciò si verifica, è stato dimostrato che il trattamento con supposte di progesterone riduce il rischio di parto pretermine. Tuttavia, in molti casi questo trattamento non è efficace; probabilmente perché una cervice corta è una manifestazione tardiva delle alterazioni biostrutturali sottostanti nell'utero, nella cervice e nei legamenti di sostegno.

Molti progressi clinicamente rilevanti nel campo dell'ortopedia e della ginecologia (ad esempio, la valutazione delle cause del prolasso uterino sono stati attribuiti all'accurata modellazione biomeccanica dell'anatomia e delle proprietà dei tessuti utilizzando l'analisi degli elementi finiti (FEA). FEA è una simulazione al computer che calcola l'allungamento dei tessuti (ovvero la deformazione dei tessuti), lo stress dei tessuti e le forze di reazione quando vengono applicate forze meccaniche esterne al sistema, data la forma geometrica e le proprietà meccaniche del tessuto. Infine, misurando direttamente la rigidità meccanica della cervice uterina mediante l'utilizzo di un semplice dispositivo di aspirazione, è stato dimostrato che nella gravidanza normale il tessuto cervicale si ammorbidisce a partire dal 1° trimestre e continua fino alla dilatazione. Questi studi hanno inoltre dimostrato che l'utilizzo di un semplice aspiratore meccanico applicato all'estremità della cervice che sporge nel canale vaginale non ha effetti avversi sulla paziente, dove la misurazione può essere eseguita durante un esame con speculum standard.

Il pessario cervicale è stato proposto come opzione aggiuntiva per il trattamento delle gravidanze con cervice corta. Offre ulteriori vantaggi teorici rispetto al cerchiaggio, in quanto non richiede intervento chirurgico. I meccanismi d'azione proposti includono a) l'angolazione della cervice verso la parte posteriore, portando l'organo esterno verso l'osso sacro, b) la chiusura meccanica della cervice con la geometria vincolante del dispositivo e c) la conservazione del tappo mucoso. Questi meccanismi d'azione comportano la riduzione degli stress meccanici sull'area dell'apparato gastrointestinale interno, modificando potenzialmente il rilascio degli enzimi e dei marcatori infiammatori coinvolti nel percorso della nascita pretermine. Tuttavia, non è ancora noto se il pessario allevia il carico meccanico sulla cervice perché non è stata eseguita un’indagine biomeccanica sulla sua funzione. Pertanto, lo sperimentatore prevede di studiare un gruppo di donne con cervice corta randomizzate in uno studio esistente: AAAR1353 - A Randomized Trial of Pessary in Singleton Pregnancies with a Short Cervix (TOPS) al fine di comprendere meglio la funzione e l'effetto della cervice corta. pessario sul supporto biomeccanico della cervice oltre al suo effetto sulle proprietà dei tessuti e sull'integrità strutturale. Se fosse possibile individuare uno specifico fenotipo utero-cervicale materno, in cui il posizionamento del pessario cervicale riduce il carico meccanico sull'apparato cervicale interno e quindi porta ad una diminuzione dell'incidenza di nascite premature, allora potrebbe essere possibile un trattamento più personalizzato per le pazienti che rientrare in questo specifico fenotipo in futuro.

Per il sottostudio, un totale di 36 donne saranno reclutate e randomizzate attraverso lo studio TOPS esistente (18 randomizzate a Pessary e Progesterone e 18 randomizzate al solo progesterone). Per tutte le pazienti verranno registrati l'anamnesi ostetrica e ginecologica, l'età, la razza, l'indice di massa corporea, la storia del fumo e l'esito della gravidanza in corso.