Kombinovaná spinální epidurální anestezie u obézních pacientek podstupujících císařský řez

Studovanou populaci tvořilo 100 těhotných žen s diagnostikovanou obezitou ve věku 18-45 let, americká společnost anesteziologů I a II s donošenou březostí podstupujícím elektivní císařský řez v kombinované spinálně-epidurální anestezii (CSEA). Ze studie byly vyloučeny ženy s psychiatrickými onemocněními, preeklampsií, těhotenskou hypertenzí nebo chronickou hypertenzí, diabetem, vícečetným těhotenstvím, fetální anomálií a alergií na studované léky. Rovněž byli vyloučeni pacienti vyžadující celkovou anestezii a pacienti s průměrným krevním tlakem pod 90 a srdeční frekvencí nižší než 50. Před provedením CSEA byly randomizací vytvořeny dvě skupiny. K randomizaci byla použita počítačově generovaná tabulka náhodných čísel. CESA byla provedena v poloze na levé straně ve skupině I (n=50) a v poloze vsedě ve skupině II (n=50).

Premedikace nebyla provedena u žádného pacienta. Před vstupem na operační sál bylo všem pacientům podáno 10 ml/kg laktátového Ringerova roztoku pomocí IV kanyly po dobu 20 minut. Standardní monitorování bylo prováděno na operačním sále. Před operací; byl zaznamenáván věk pacientů, hmotnost, výška, fyzický stav ASA a bazální hemodynamické parametry. CSEA bylo plánováno pro všechny pacienty. Všechny zákroky prováděl zkušený anesteziolog. Pacienti byli vhodně umístěni v souladu se skupinou, do které byli zařazeni. Skupinu I (n=50) tvořili pacienti provádějící CSEA v poloze na levém boku. Pacientka byla položena na levém boku, nohy byly flektovány na břiše a brada na hrudníku. Skupinu II (n=50) tvořili pacienti provádějící CSEA v sedě. Pacientka byla posazena na okraj operačního stolu s nohama svěšenými dolů, chodidla podepřená židlí, na klín jí byl položen polštář a pacientka se přidržovala polštáře. Poté, co byla kůže sterilizována a byla provedena lokální infiltrace 2% lidokainem, byla posouvána jehla Tuohy 18 gauge (Sada pro CSEA, Braun®, Melsungen, Německo) přes střední čáru meziobratlových prostorů L2-3 nebo L3-4 se ztrátou rezistence. . Intratekálně byla zavedena jehla s tužkou ráže 27 pomocí techniky jehla skrz jehlu. Když byl pozorován volný průtok mozkomíšního moku, bylo podáno 1,8 ml 0,5% izobarického bupivakainu (9 mg) během 30 sekund. Po odstranění míšní jehly byl epidurální katétr posunut 3 cm do epidurálního prostoru. Poté, co byl katetr zkontrolován podtlakem, byl zajištěn na místě. Na konci výkonu byli pacienti k operaci uloženi do polohy na zádech a operační stůl byl nakloněn o 20° doleva. Úroveň senzorického bloku byla hodnocena pomocí testu vpichem špendlíkem a byla zaznamenávána oboustranně každé dvě minuty. Operace byla zahájena po senzorickém bloku dosaženém na horní úrovni dermatomu T6. Pokud nebyly během prvních 20 minut po spinální injekci pozorovány známky analgezie, byla spinální anestezie vyhodnocena jako neúspěšná. V případě selhání bylo pomocí epidurálního katétru provedeno dalších 5 ml roztoku 2% lidokainu (5minutové intervaly, celková dávka 15 mg), dokud nebyla zajištěna hladina T6 senzorického bloku. Úroveň motorického bloku byla hodnocena pomocí Modified Bromage stupnice (škála 0 = motorický blok není k dispozici; škála 1 = pacientka může udělat plnou flexi chodidla a kolena, není schopna flexe v kyčli; škála 2 = pacient může udělat plnou flexi flexe chodidla, není schopna flexe v koleni a kyčli, stupnice 3 = celkový motorický blok je k dispozici). Protokol celkové anestezie byl aplikován v případě tří neúspěšných pokusů o dosažení intratekálního prostoru. Během operace byl dodán kyslík. Intravenózní efedrin (6 mg) byl použit k léčbě hypotenze (30% pokles systolického krevního tlaku ve srovnání s předoperačními hodnotami) během operace. V případě bradykardie (srdeční frekvence < 45 tepů/minutu) během operace byl podáván intravenózně atropin (1 mg). Když byla pozorována nauzea a zvracení, byl podán intravenózně metoklopramid (10 mg). Doba aplikace CSEA, doba od vpichu do páteře do rozvoje senzorické blokády až po dermatom T6, doba operace (doba od začátku chirurgického řezu do konce operace), nejvyšší úroveň senzorického bloku, komplikace anestezie a byl zaznamenán počet pacientů, kteří potřebovali epidurální medikaci během operace. Po podání léku do intratekálního prostoru byly intraoperační hemodynamické změny zaznamenávány každé 2 minuty. Po zahájení operace byly v 5minutových intervalech až do konce operace zaznamenávány hemodynamické změny. Byly zaznamenány nežádoucí účinky jako svědění a nauzea, počet pacientů vyžadujících efedrin, atropin nebo analgetika. Po porodu bylo intravenózně podáno 30 IU oxytocinu v 500 ml Ringerova roztoku laktátu. Byla zaznamenána neonatální Apgar skóre získaná 1 a 5 minut po porodu a hodnoty krevních plynů z pupeční tepny.

Po operaci byli pacienti sledováni na dospávacím pokoji po dobu 120 minut. Vizuální analogová škála (VAS, 0 cm = žádná bolest, 10 cm = nejhorší bolest) v zotavovací místnosti hodnotí závažnost bolesti, vedlejší účinky související s anestezií (např. nevolnost, zvracení a bolest hlavy), dobu senzorického bloku (od páteře injekce k zotavení dermatomu T10) a čas vyžadující doplňková analgetika byla zaznamenána nezávislým pozorovatelem zaslepeným vůči skupinovému přiřazení 30 minut a 1. a 2. hodinu po operaci. V případě VAS > 3 u pacienta bylo podáno 5 ml roztoku 2% lidokainu epidurálním katétrem. Když motorický blok regredoval na úroveň T10, byli pacienti odesláni na kliniky. Velikost vzorku byla vypočtena jako minimálně 40 pacientů v každé skupině na základě údajů získaných v předchozích studiích, aby se zjistil minimální rozdíl v požadavku na 10 mg efedrinu. mezi dvěma skupinami s mocninou 90 %, a 0,05. V souladu s tím bylo v každé skupině přijato 50 těhotných žen, aby se kompenzovaly potenciální předčasné ukončení.

Data byla vyjádřena jako průměrné hodnoty ± standardní odchylka (SD) nebo počet a procentuální hodnoty. Zda mají data normální rozložení, bylo testováno pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu. Srovnání byla provedena pomocí Mann-Whitneyho U-testu, kdy data nebyla normálně distribuována. Srovnání byla provedena pomocí nezávislého T testu za přítomnosti normálně distribuovaných dat. Procentuální hodnoty byly porovnány pomocí chí-kvadrát, P<0,05 bylo považováno za statisticky významné.