Posouzení obnovy funkčního kapilárního povrchu u pacientů podstupujících balónkovou plicní angioplastiku pro chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi

Chronická tromboembolická plicní hypertenze [CTEPH] postihuje přibližně 3 % pacientů s předchozí plicní embolií. U pacientů s CTEPH akutní plicní embolie nevymizí, ale místo toho se uspořádají ve stěnách plicní tepny, což způsobí fyzickou luminální obstrukci a brání dopřednému průtoku krve. Plicní vaskulární rezistence stoupá a nakonec se může vyvinout pravostranné srdeční selhání. V současné době existují 3 terapeutické možnosti léčby CTEPH: 1) plicní tromboendarterektomie zahrnující chirurgické odstranění sraženin; 2) balónková plicní angioplastika zahrnující otevření úzkých oblastí pomocí angioplastických balónků; 3) léčebná terapie distálního onemocnění pomocí rozpustného stimulátoru guanylátcyklázy riociguat.

Balónková plicní angioplastika (BPA) v závislosti na počtu otevřených úzkých segmentů plicní tepny může u vhodných pacientů poskytnout okamžitý hemodynamický přínos. Přestože se hemodynamika obvykle po jediném sezení BPA zcela nenormalizuje, srdeční výdej se může zvýšit a střední tlak v plicnici může klesnout. Není jasné, kolik plicní mikrovaskulatury musí být obnoveno, aby se dosáhlo tohoto přínosu, a to jak z hlediska počtu segmentů, tak z hlediska množství downstream plicní mikrovaskulatury, kterou je nutné znovu získat.

Vyvinuli jsme techniku ​​u lidí, která hodnotí funkční kapilární povrch (FCSA). Zahrnuje měření metabolismu injikovaných stopových množství 3H-benzoyl Phe-Ala-Pro (BPAP), když peptid prochází plicním oběhem a interaguje s povrchem kapilárního endotelu. Stanovili jsme rozmezí normálních hodnot u lidí, studovali jsme účinky cvičení a zkoumali snížení FCSA u onemocnění, včetně různých typů plicní hypertenze. Naše předchozí práce (Orfanos et al J Throm Hemostas 2008) nejvíce souvisí s touto studií, prokázala, že downstream kapilární řečiště u CTEPH je funkčně normální, ale FCSA je snížená kvůli upstream arteriolové blokádě organizovanými tromby. Průměrný FCSA u neléčeného CTEPH je snížen přibližně o 50 %. Část těchto FCSA by měla být okamžitě k dispozici pro akceptování průtoku krve (nábor), jakmile bude odpovídající upstream segmentální plicní arterie znovu otevřena BPA.

hypotézy:

1. Naměřená FCSA se u pacientů s CTEPH po BPA okamžitě zvýší.
2. Množství FCSA znovu získané (naverbované) bude úměrné počtu dilatovaných segmentů plicní tepny.
3. Pokles středního plicního arteriálního tlaku směrem k normálu může být lepším indikátorem znovuzískaného FCSA než snížení plicní vaskulární rezistence.

Techniky:

Všechny naše rutinní techniky pro BPA zůstávají nezměněny. Pacienti mají zaveden systémový arteriální katétr a pulmonální arteriální termodiluční katetr pro hemodynamická měření před BPA a měření se opakují po BPA. Jediným přidaným postupem je, že budou 2 injekce 3H-BPAP přes "proximální" port termodilučního katetru v době hemodynamických měření před BPA (PRE) a po BPA (POST). Systémová arteriální krev bude odebrána v každém časovém bodě pro analýzu metabolismu BPAP.

Nábor a souhlas:

Protokol již byl schválen JGH IRB. Pacienti s nově diagnostikovaným CTEPH, kteří jsou považováni za kandidáty na BPA, budou osloveni na naší klinice plicní hypertenze/CTEPH. Budou vysvětleny postupy a účel výzkumu a bude jim poskytnut formulář souhlasu k přezkoumání a budou zodpovězeny jejich otázky. Pokud s účastí souhlasí, bude podepsán formulář souhlasu a budou zařazeni do studie.

Velikost vzorku:

Protože metabolismus BPAP bude měřen před a po BPA u stejného pacienta, budou fungovat jako jejich vlastní kontroly. Plánujeme studii spojité proměnné odezvy od spárovaných párů studovaných subjektů. Předchozí data naznačují, že výchozí směrodatná odchylka FCSA v populaci CTEPH je 784. Je-li skutečný rozdíl FCSA v průměrné odpovědi párových párů 505 (33% nárůst FCSA), budeme muset studovat 27 subjektů, abychom byli schopni zamítnout nulovou hypotézu, že tento rozdíl v odpovědi je nulový s pravděpodobností (moc) 0,9. Pokud je průměrná odpověď 765 (50% nárůst), budeme muset studovat 13 subjektů. Pravděpodobnost chyby typu I spojená s tímto testem této nulové hypotézy je 0,05. Velikost odpovědi posoudíme po dokončení 10 subjektů a na základě toho snížíme n, kde je to možné. V případě potřeby jsme ale plánovali studovat alespoň 40 předmětů.