Valutazione del recupero della superficie capillare funzionale in pazienti sottoposti ad angioplastica polmonare con palloncino per ipertensione polmonare tromboembolica cronica

L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica [CTEPH] colpisce circa il 3% dei pazienti con una precedente embolia polmonare. Nei pazienti con CTEPH, gli emboli polmonari acuti non si risolvono ma invece si organizzano nelle pareti dell'arteria polmonare causando un'ostruzione fisica del lume e impedendo il flusso sanguigno in avanti. La resistenza vascolare polmonare aumenta e alla fine può svilupparsi insufficienza cardiaca destra. Attualmente, ci sono 3 opzioni terapeutiche per il trattamento della CTEPH: 1) tromboendarterectomia polmonare che comporta la rimozione chirurgica dei coaguli; 2) angioplastica polmonare con palloncino che comporta l'apertura delle aree ristrette utilizzando palloncini per angioplastica; 3) terapia medica per malattia distale utilizzando lo stimolatore della guanilato ciclasi solubile riociguat.

L'angioplastica polmonare con palloncino (BPA), a seconda del numero di segmenti stretti dell'arteria polmonare che vengono aperti, può fornire un beneficio emodinamico immediato nei pazienti appropriati. Sebbene l'emodinamica di solito non si normalizzi completamente dopo una singola sessione di BPA, la gittata cardiaca può aumentare e la pressione arteriosa polmonare media può diminuire. Non è chiaro quanta microvascolarizzazione polmonare debba essere ripristinata per ottenere questo beneficio, sia in termini di numero di segmenti, sia in termini di quantità di microvascolarizzazione polmonare a valle che deve essere recuperata.

Abbiamo sviluppato una tecnica nell'uomo che valuta la superficie capillare funzionale (FCSA). Consiste nella misurazione del metabolismo delle tracce iniettate di 3H-benzoil Phe-Ala-Pro (BPAP), mentre il peptide passa attraverso la circolazione polmonare e interagisce con la superficie endoteliale capillare. Abbiamo stabilito il range di normalità negli esseri umani, studiato gli effetti dell'esercizio ed esplorato la riduzione della FCSA nella malattia, inclusi vari tipi di ipertensione polmonare. Più pertinente al presente studio, il nostro lavoro precedente (Orfanos et al J Throm Hemostas 2008) ha dimostrato che il letto capillare a valle in CTEPH è funzionalmente normale ma FCSA è ridotto a causa del blocco arteriolare a monte da parte di trombi organizzati. L'FCSA medio nel CTEPH non trattato è diminuito di circa il 50%. Una parte di questo FCSA dovrebbe essere immediatamente disponibile per accettare il flusso sanguigno (reclutamento) una volta che la corrispondente arteria polmonare segmentale a monte viene riaperta dal BPA.

Ipotesi:

1. L'FCSA misurato aumenterà immediatamente nei pazienti con CTEPH dopo BPA.
2. La quantità di FCSA recuperata (reclutata) sarà proporzionale al numero di segmenti arteriosi polmonari dilatati.
3. La diminuzione della pressione arteriosa polmonare media verso la normalità può essere un indicatore migliore del recupero dell'FCSA rispetto alla riduzione delle resistenze vascolari polmonari.

Tecniche:

Tutte le nostre tecniche di routine per il BPA rimangono invariate. I pazienti hanno una linea arteriosa sistemica e un catetere di termodiluizione dell'arteria polmonare inseriti per le misurazioni emodinamiche prima della BPA e le misurazioni vengono ripetute dopo la BPA. L'unica procedura aggiunta è che ci saranno 2 iniezioni di 3H-BPAP attraverso la porta "prossimale" del catetere di termodiluizione, al momento delle misurazioni emodinamiche pre-BPA (PRE) e post-BPA (POST). Il sangue arterioso sistemico sarà raccolto ad ogni timepoint per l'analisi del metabolismo BPAP.

Reclutamento e consenso:

Il protocollo è già stato approvato dal JGH IRB. I pazienti con CTEPH di nuova diagnosi che sono considerati candidati per BPA saranno contattati nella nostra clinica per l'ipertensione polmonare/CTEPH. Verranno spiegate le procedure e lo scopo della ricerca e verrà fornito loro un modulo di consenso per la revisione e verrà data risposta alle loro domande. Se accettano di partecipare, il modulo di consenso sarà firmato e saranno inclusi nello studio.

Misura di prova:

Poiché il metabolismo BPAP verrà misurato prima e dopo il BPA nello stesso paziente, agiranno come propri controlli. Stiamo pianificando uno studio di una variabile di risposta continua da coppie abbinate di soggetti di studio. I dati precedenti indicano che la deviazione standard al basale di FCSA nella popolazione CTEPH è 784. Se la vera differenza FCSA nella risposta media delle coppie abbinate è 505 (aumento del 33% in FCSA), avremo bisogno di studiare 27 soggetti per poter rifiutare l'ipotesi nulla che questa differenza di risposta sia zero con probabilità (potenza) 0,9. Se la risposta media è 765 (aumento del 50%), avremo bisogno di studiare 13 soggetti. La probabilità di errore di tipo I associata a questo test di questa ipotesi nulla è 0,05. Valuteremo l'entità della risposta dopo che 10 soggetti sono stati completati e, in base a ciò, ridurremo n ove possibile. Ma abbiamo programmato di studiare almeno 40 materie, se necessario.