Evaluación de la recuperación de la superficie capilar funcional en pacientes sometidos a angioplastia pulmonar con balón por hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica [HPTEC] afecta aproximadamente al 3% de los pacientes con una embolia pulmonar previa. En los pacientes con HPTEC, la embolia pulmonar aguda no se resuelve, sino que se organiza en las paredes de la arteria pulmonar, lo que provoca una obstrucción luminal física e impide el flujo sanguíneo hacia adelante. La resistencia vascular pulmonar aumenta y, en última instancia, puede desarrollarse insuficiencia cardíaca derecha. Actualmente, existen 3 opciones terapéuticas para el tratamiento de la HPTEC: 1) tromboendarterectomía pulmonar que implica la extirpación quirúrgica de los coágulos; 2) angioplastia pulmonar con globo que implica la apertura de las áreas estrechas usando globos de angioplastia; 3) terapia médica para la enfermedad distal utilizando el estimulador de guanilato ciclasa soluble riociguat.

La angioplastia pulmonar con balón (BPA), según el número de segmentos estrechos de la arteria pulmonar que se abren, puede proporcionar un beneficio hemodinámico inmediato en los pacientes apropiados. Aunque la hemodinámica por lo general no se normaliza por completo después de una única sesión de BPA, el gasto cardíaco puede aumentar y la presión media de la arteria pulmonar puede disminuir. No está claro cuánta microvasculatura pulmonar se debe restaurar para obtener este beneficio, tanto en términos de número de segmentos como en términos de la cantidad de microvasculatura pulmonar corriente abajo que se debe recuperar.

Hemos desarrollado una técnica en humanos que evalúa el área de superficie capilar funcional (FCSA). Implica medir el metabolismo de cantidades traza inyectadas de 3H-benzoil Phe-Ala-Pro (BPAP), a medida que el péptido pasa a través de la circulación pulmonar e interactúa con el área de superficie endotelial capilar. Hemos establecido el rango de normalidad en humanos, estudiado los efectos del ejercicio y explorado la reducción de FCSA en enfermedades, incluidos varios tipos de hipertensión pulmonar. Más relacionado con el presente estudio, nuestro trabajo anterior (Orfanos et al J Throm Hemostas 2008) demostró que el lecho capilar aguas abajo en HPTEC es funcionalmente normal pero FCSA está reducido debido al bloqueo arteriolar aguas arriba por trombos organizados. La FCSA promedio en la HPTEC no tratada se reduce en aproximadamente un 50 %. Parte de esta FCSA debería estar disponible inmediatamente para aceptar el flujo sanguíneo (reclutamiento) una vez que el BPA vuelva a abrir la arteria pulmonar segmentaria aguas arriba correspondiente.

Hipótesis:

1. La FCSA medida aumentará inmediatamente en pacientes con HPTEC después de BPA.
2. La cantidad de FCSA recuperada (reclutada) será proporcional al número de segmentos arteriales pulmonares dilatados.
3. La disminución de la presión arterial pulmonar media hacia lo normal puede ser un mejor indicador de FCSA recuperado que la reducción de la resistencia vascular pulmonar.

Técnicas:

Todas nuestras técnicas de rutina para BPA permanecen sin cambios. Los pacientes tienen una línea arterial sistémica y un catéter de termodilución de arteria pulmonar insertados para mediciones hemodinámicas antes de la BPA, y las mediciones se repiten después de la BPA. El único procedimiento añadido es que se realizarán 2 inyecciones de 3H-BPAP por el puerto "proximal" del catéter de termodilución, en el momento de las medidas hemodinámicas pre-BPA (PRE) y post-BPA (POST). Se recolectará sangre arterial sistémica en cada punto de tiempo para el análisis del metabolismo de BPAP.

Reclutamiento y Consentimiento:

El protocolo ya ha sido aprobado por el JGH IRB. Los pacientes con HPTEC recién diagnosticada que se consideren candidatos para BPA serán abordados en nuestra clínica de hipertensión pulmonar/HPTEC. Se explicarán los procedimientos y el propósito de la investigación y se les entregará un formulario de consentimiento para que lo revisen y se responderán sus preguntas. Si aceptan participar, se firmará el formulario de consentimiento y se incluirán en el estudio.

Tamaño de la muestra:

Debido a que el metabolismo de BPAP se medirá antes y después de BPA en el mismo paciente, actuarán como sus propios controles. Estamos planeando un estudio de una variable de respuesta continua de pares emparejados de sujetos de estudio. Los datos anteriores indican que la desviación estándar inicial de FCSA en la población de HPTEC es 784. Si la verdadera diferencia de FCSA en la respuesta media de los pares emparejados es 505 (aumento del 33 % en FCSA), necesitaremos estudiar 27 sujetos para poder rechazar la hipótesis nula de que esta diferencia de respuesta es cero con una probabilidad (poder) de 0,9. Si la respuesta media es 765 (aumento del 50 %), necesitaremos estudiar 13 sujetos. La probabilidad de error Tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05. Evaluaremos la magnitud de la respuesta después de completar 10 sujetos y, en base a eso, reduciremos el n donde sea posible. Pero hemos planeado estudiar al menos 40 temas si es necesario.