Zkoumat vliv přístupu multidisciplinární péče na modifikaci kardiovaskulárního rizika u pacientů s rakovinou prostaty, kteří dostávají terapii nedostatku androgenu (ADTCV care)

(i) Rakovina prostaty (PCa) a androgenní deprivační terapie (ADT) PCa je nejčastější rakovina a druhá nejčastější úmrtí na rakovinu u dospělých mužů na celém světě. V Hongkongu je to jedna z nejrychleji rostoucích rakovin a nyní je to třetí nejčastější rakovina a 4. nejčastější úmrtí na rakovinu u mužů. [1] Navzdory zvýšenému používání sérového PSA pro časnou diagnostiku rakoviny bylo více než 50 % pacientů diagnostikováno ve stadiu III a IV s lymfatickými uzlinami +/- kostní / viscerální metastázy. Proto se ADT stále běžně používá u pacientů s PCa, a to jak jako neoadjuvantní/adjuvantní radioterapie [2], tak i jako páteřní terapie u metastatického onemocnění. [3] Zatímco celkové přežití pacientů s PCa bylo ADT prodlouženo, narůstají také obavy z potenciálních dlouhodobých vedlejších účinků, zejména kardiovaskulárního účinku.

(ii) ADT a kardiovaskulární riziko Bylo prokázáno, že kastrace jako fyziologický základ ADT je ​​spojena s poruchou metabolismu glukózy a lipidů a následně širokou škálou nežádoucích příhod včetně kardiotrombotického onemocnění, diabetu, metabolického syndromu a osteoporózy. [4-5] Mnoho studií naznačuje, že ADT by mohla vést ke zvýšení kardiovaskulárního rizika a metabolických komplikací u kavkazské populace. V důsledku toho bylo vydáno společné prohlášení Americké urologické asociace, Americké společnosti pro radiační onkologii a Americké asociace srdce, aby zvýšilo povědomí lékařů o potenciální souvislosti mezi ADT a kardiovaskulárním onemocněním. [6] Důkazy u asijské populace byly však omezené.

(iii) Komplikace ADT u místních čínských pacientů s PCa Abychom porozuměli účinku ADT u čínských pacientů, provedli jsme během posledních 10 let různé klinické a laboratorní studie k posouzení kardio-metabolického účinku ADT a potvrdili, že ADT může vést k endoteliální dysfunkci, zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku a také úmrtnosti u asijské populace. [7]

1. Retrospektivní studie:

   V retrospektivních studiích porovnávajících pacienty s PCa s nebo bez ADT jsme pozorovali, že užívání ADT bylo spojeno se zvýšeným infarktem myokardu, [8] nově vzniklým diabetem [9] a zlomeninami. [10] V další studii založené na celé hongkongské populaci byla delší expozice ADT spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. [11]

2. Prospektivní studie:

   V prospektivní studii měli pacienti s PCa, kteří dostávali 2 roky ADT, významně zvýšené Framinghamské riziko a arteriální tuhost ve srovnání s pacienty s PCa bez ADT. [12] V další prospektivní multicentrické studii v Hong Kongu měli pacienti s PCa, kteří dostávali ADT, významně více nově vzniklé hypertenze, diabetu a hyperlipidemie a také více nových zahájení léčby těchto onemocnění. [13] Tyto studie dále podpořily naše předchozí retrospektivní pozorování.

3. Laboratorní studie a studie na zvířatech:

Ve studiích na zvířatech jsme ukázali, že 6 měsíců expozice ADT by vedlo ke zvýšení endoteliální dysfunkce, což by mohlo být jedním z mechanismů pro zvýšení tromboembolických příhod u pacientů s ADT. [14] V další průřezové studii o lidském střevním mikrobiomu jsme také pozorovali rozdíl ve složení střevní mikroflóry u pacientů s PCa, kteří dostávali ADT, ve srovnání s těmi, kteří ji neabsolvovali. Související změny funkční dráhy mohou souviset s metabolickými změnami pozorovanými u pacientů s ADT. [15] Tyto studie poskytly důkazy na podporu mechanického účinku ADT na kardio-metabolické změny u pacientů léčených ADT.

S těmito důkazy je kardiovaskulární riziko ADT u místní čínské populace dobře prokázáno a je čas zvážit, jak zlepšit kardiovaskulární riziko u těchto pacientů.

(iv) Přístup ke zlepšení kardiovaskulárního rizika u pacientů s PCa užívajících ADT Přestože existují směrnice navrhující základní principy pro hodnocení a sledování pacientů užívajících ADT, [6,16] většina doporučení je založena na nízké úrovni důkazů, [16,17] bohužel . Existují také omezené prospektivní důkazy, které by vedly ke sledování kardiovaskulárního rizika a léčbě, a proto je obtížné standardizovat sledování a intervenci u těchto pacientů. [18] V nedávné studii porovnávající kardiovaskulární riziko agonisty a antagonisty hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH) [19] se zdá, že začlenění kardiologického monitorování a intervence zlepšilo změny kardiovaskulárního rizika u pacientů užívajících agonistu LHRH. [19,20] To naznačuje, že sekundární prevence kardiovaskulárních rizik, jako je užívání statinů, může pomoci snížit kardiovaskulární riziko u pacientů. [20] Protokol studie však nemusí být snadno převeden do každodenní klinické praxe, zejména v situacích skutečného života kvůli různým omezením.

(v) Výzvy v kardioonkologické péči v současné klinické praxi Navzdory uznání potenciálních kardiovaskulárních morbidit souvisejících s ADT současný nedostatek kardiologů v Hongkongu a dalších regionech ztěžuje vypořádání se s tímto rostoucím výskytem pacientů s PCa. Dlouhá čekací doba na kardiologickou konzultaci může mít za následek zpoždění buď v léčbě rakoviny, nebo v prevenci/úpravě sekundárního kardiovaskulárního rizika, což obojí ovlivní klinické výsledky pacientů s PCa.

V důsledku toho může zapojení dalších klinických lékařů, rodinných lékařů a urologů/onkologů do multidisciplinárního přístupu pomoci rozdělit si pracovní zátěž. To bude zahrnovat vytvoření jednoduchých praktických pokynů založených na důkazech pro rodinné lékaře, urology a onkology, aby zvládli běžné kardiovaskulární rizikové faktory a identifikovali vysoce rizikové pacienty pro doporučení a vyšetření kardiologem. Tento multidisciplinární přístup by mohl pomoci vyvážit poptávku a pracovní sílu v současném systému zdravotní péče.

Je proto potřeba prospektivních studií k pochopení role pečlivého kardiovaskulárního hodnocení, monitorování a léčby na kardiovaskulární riziko pacientů s PCa, kteří dostávají ADT. Informace o rizikových faktorech ve výchozím stavu a následném sledování a také přijatá léčba / sekundární prevence pomohou poskytnout důkazy k zaplnění současné mezery ve znalostech a vytvořit praktické pokyny pro klinické použití. Z dlouhodobého hlediska data také pomohou odhadnout lékařské zdroje potřebné pro budoucí plánování zdravotní péče, aby se vyrovnaly s lékařskými potřebami rychle rostoucí populace PCa.